整體性治理視角下的公共衛(wèi)生治理體系研究：運(yùn)行邏輯與構(gòu)建路徑

　　內(nèi)容提要：構(gòu)建適合我國(guó)國(guó)情的公共衛(wèi)生治理體系，是國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的重要內(nèi)容，是實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)戰(zhàn)略的基石和必由之路?‍‌‍?‍‌‍‌‍?‍?‍‌‍?‍‌‍?‍?‍‌‍?‍‌??‍?‍?‍‌‍?‍?‍?‍‌‍‌‍‌‍‌‍?‍‌‍?‍???‍?‍?‍?‍?‍?‍?‍‌‍?‍‌‍?‍‌‍‌‍‌‍?。從整體性治理視角健全適宜的公共衛(wèi)生治理體系，才能在復(fù)雜多變的環(huán)境中發(fā)揮健康風(fēng)險(xiǎn)前瞻治理的堤防作用，更好地應(yīng)對(duì)未來(lái)的公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)與挑戰(zhàn)?‍‌‍?‍‌‍‌‍?‍?‍‌‍?‍‌‍?‍?‍‌‍?‍‌??‍?‍?‍‌‍?‍?‍?‍‌‍‌‍‌‍‌‍?‍‌‍?‍???‍?‍?‍?‍?‍?‍?‍‌‍?‍‌‍?‍‌‍‌‍‌‍?。新時(shí)代整體性治理視角下公共衛(wèi)生治理體系的內(nèi)涵，提出了公共衛(wèi)生治理體系建設(shè)應(yīng)滿足覆蓋健康危險(xiǎn)因素的要求，依據(jù)有利于對(duì)健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行“監(jiān)測(cè)-干預(yù)-應(yīng)急-治療”的運(yùn)行邏輯展開。構(gòu)建三位一體公共衛(wèi)生治理體系新框架，三位一體即“目標(biāo)定位-系統(tǒng)結(jié)構(gòu)-現(xiàn)實(shí)操作”，通過(guò)整體性的目標(biāo)定位，在系統(tǒng)結(jié)構(gòu)中提升公共衛(wèi)生治理體系的運(yùn)行效率。

　　關(guān)鍵詞：整體性治理 公共衛(wèi)生治理體系 健康危險(xiǎn)因素

　　公共衛(wèi)生通過(guò)有效抵御健康風(fēng)險(xiǎn)、避免和減輕疾病損害，在保障公共安全、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)建設(shè)和社會(huì)發(fā)展等方面作用巨大，是維護(hù)政府公信力與提升國(guó)際形象的重要保障。2017年10月，中國(guó)共產(chǎn)黨第十九次全國(guó)代表大會(huì)報(bào)告中提出：“實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，要完善國(guó)民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)。”為深入貫徹落實(shí)健康中國(guó)戰(zhàn)略，圍繞“大健康觀”的理念，我國(guó)在健康法制建設(shè)、體制改革、機(jī)制建設(shè)等方面采取了諸多措施。黨和政府一直堅(jiān)持“把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位”的理念，包括把生物安全風(fēng)險(xiǎn)在內(nèi)的與健康相關(guān)的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)納入決策視野，作為國(guó)家總體安全的重要組成部分。在國(guó)家戰(zhàn)略層面，公共衛(wèi)生體系建設(shè)和公眾健康始終得到高度重視。

　　一、問(wèn)題的提出：公共衛(wèi)生治理體系的碎片化困境

　　公共衛(wèi)生的原意為Public health，即公眾健康，其內(nèi)涵已成為健康國(guó)家(地區(qū)）的基礎(chǔ)。［1］世界衛(wèi)生組織的研究表明，公共衛(wèi)生的整體投入產(chǎn)出比可達(dá)1∶5.5。實(shí)踐證明，公共衛(wèi)生投入少、產(chǎn)出高、時(shí)效長(zhǎng)、惠及全體社會(huì)成員，世界各國(guó)都應(yīng)將公共衛(wèi)生放到首要地位。［2］前些年，由于我國(guó)的科層制組織結(jié)構(gòu)與條塊分割的管理模式、僵化的行政運(yùn)行體制和機(jī)制、弱勢(shì)的政治與行政監(jiān)督制度等特殊因素，導(dǎo)致在健康治理領(lǐng)域中出現(xiàn)了中國(guó)式碎片化治理形態(tài)。我國(guó)始終堅(jiān)持醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和疾病預(yù)防控制體系的改革，且在2003年的非典暴發(fā)后開展了長(zhǎng)達(dá)七年的公共衛(wèi)生體系和能力建設(shè)，在禽流感應(yīng)對(duì)和埃博拉疫情抗擊中表現(xiàn)出色。［3］然而，公共衛(wèi)生服務(wù)體系的改革發(fā)展滯后于經(jīng)濟(jì)和其他社會(huì)事業(yè)發(fā)展，公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)現(xiàn)狀與人民日益增長(zhǎng)的健康需要不適應(yīng)的矛盾突出。［4］疾病預(yù)防控制體系改革的相對(duì)滯后，導(dǎo)致了公共衛(wèi)生體系被逐步邊緣化，滯后于醫(yī)療體制改革的整體進(jìn)步，也滯后于國(guó)家整體治理體系和治理能力的現(xiàn)代化進(jìn)程。［5］

　　二、整體性治理視角下公共衛(wèi)生治理體系的內(nèi)涵闡釋

　　（一）整體性治理的時(shí)代含義

　　整體性治理作為二十世紀(jì)后期出現(xiàn)的理論與實(shí)踐，是基于對(duì)傳統(tǒng)官僚主義和新公共管理運(yùn)動(dòng)進(jìn)行的批判之上。隨著風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)的到來(lái)，公共治理機(jī)構(gòu)面臨越來(lái)越多的“棘手難題”。棘手難題是指那些跨越了部門之間的邊界，并且難以通過(guò)單個(gè)的組織解決的問(wèn)題。［7］風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)和棘手難題的治理需要公共治理擺脫線性思維模式，而傳統(tǒng)的官僚體制、市場(chǎng)化模式，甚至網(wǎng)絡(luò)化的治理結(jié)構(gòu)又讓公共治理陷入到碎片化的困境。整體性治理的出現(xiàn)旨在解決公共治理過(guò)程中的碎片化難題，逐漸由跨部門協(xié)調(diào)與協(xié)作的政府組織形態(tài)這種描述性概念，演變?yōu)橥ㄟ^(guò)協(xié)調(diào)整合的理念及技術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)預(yù)期公共治理目標(biāo)的統(tǒng)領(lǐng)性理論。［8］整體性治理是以整體性視角整合公民的需求，以滿足公民需求作為主導(dǎo)理念，即“將個(gè)體的生活事件列為政府治理的優(yōu)先考慮項(xiàng)目，將政府組織的研究重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到個(gè)體問(wèn)題的解決”。［9］整體性治理理論側(cè)重于政府系統(tǒng)內(nèi)部機(jī)構(gòu)的功能整合，以及政府內(nèi)外機(jī)構(gòu)之間的多主體合作，將橫向部門結(jié)構(gòu)、縱向?qū)蛹?jí)結(jié)構(gòu)與內(nèi)外多主體結(jié)構(gòu)有機(jī)聯(lián)結(jié)起來(lái)，在理論上建構(gòu)出一個(gè)三維立體的整體性治理框架。

　　（二）整體性治理視角下公共衛(wèi)生治理體系的內(nèi)涵

　　在整體性治理的語(yǔ)境下，公共衛(wèi)生治理體系的碎片化并不是公共衛(wèi)生政策內(nèi)容本身所造成的，而是由制定公共衛(wèi)生政策的部門以及公共衛(wèi)生服務(wù)供給體制的分散化所導(dǎo)致的。將政策機(jī)械地合并來(lái)實(shí)現(xiàn)政策的一致性已經(jīng)不能滿足時(shí)代的要求，而進(jìn)行整體性治理已經(jīng)成為全球公共服務(wù)改革的基本共識(shí)。整體性治理的協(xié)調(diào)和整合的目標(biāo)是為公眾提供滿足其需要的、無(wú)縫隙的公共衛(wèi)生服務(wù)，全方位全周期地關(guān)注健康狀況和健康需要，提高全民健康水平與生命質(zhì)量，確保社會(huì)穩(wěn)定與發(fā)展。

　　三、趨于整體性治理的公共衛(wèi)生治理體系運(yùn)行邏輯闡釋

　　維護(hù)公眾健康的公共衛(wèi)生治理體系有效運(yùn)行是政府的責(zé)任，而體系能否有效運(yùn)行，取決于能否圍繞共同目標(biāo)，與所在地區(qū)的自然環(huán)境、資源稟賦、政治經(jīng)濟(jì)、歷史文化、社會(huì)制度、技術(shù)水平與核心價(jià)值觀等深度匹配；取決于政府、相關(guān)部門、專業(yè)機(jī)構(gòu)、社會(huì)組織等能否有效協(xié)調(diào)、有機(jī)整合；取決于能否堅(jiān)持“預(yù)防為主”的健康策略，進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整和持續(xù)優(yōu)化。

　　趨于整體性治理的公共衛(wèi)生治理體系需要圍繞提升公眾健康水平這一目標(biāo)，基于政府組織內(nèi)外環(huán)境和公眾的健康需求以彌合碎片化裂痕，對(duì)開展研究和干預(yù)健康危險(xiǎn)因素中職能相近、業(yè)務(wù)范圍重疊的部門進(jìn)行整合和綜合設(shè)置，形成由政府主導(dǎo)，相關(guān)部門、專業(yè)機(jī)構(gòu)、社會(huì)組織等各盡其責(zé)、協(xié)作聯(lián)動(dòng)，向全社會(huì)提供適宜的公共衛(wèi)生服務(wù)的有機(jī)整體，減少或避免政府組織部門間、機(jī)構(gòu)間的矛盾和沖突，以降低運(yùn)行成本和提高運(yùn)行效率，實(shí)現(xiàn)治理體系整體高效運(yùn)轉(zhuǎn)。其運(yùn)行邏輯應(yīng)該是圍繞提升健康水平的目標(biāo)，按照對(duì)健康危險(xiǎn)因素“監(jiān)測(cè)-干預(yù)-應(yīng)急-治療”的基本流程，通過(guò)對(duì)健康危險(xiǎn)因素開展科學(xué)研究為各個(gè)流程提供技術(shù)支持，包含以下五個(gè)方面的整體性治理子系統(tǒng)。

　?。ㄒ唬┙】滴ｋU(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)

　　監(jiān)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)就像公共衛(wèi)生體系中的感覺器官，需要敏感地、全面地發(fā)現(xiàn)健康危險(xiǎn)因素的存在和威脅程度，并及時(shí)將信息反饋給管理機(jī)構(gòu)和大眾［9］。我國(guó)已經(jīng)建立了全世界最大的傳染病監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，各種監(jiān)測(cè)哨點(diǎn)遍布于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，建立了最快捷的網(wǎng)絡(luò)上報(bào)體系，形成了敏感的、在全國(guó)能上下聯(lián)動(dòng)的疫情報(bào)告系統(tǒng)。同時(shí)也建立了龐大的環(huán)境衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生、安全生產(chǎn)監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，對(duì)生活環(huán)境和工作環(huán)境中的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

　　但從整體性治理角度，目前我國(guó)對(duì)健康危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)預(yù)警報(bào)告系統(tǒng)仍然存在不足，結(jié)合此次新冠肺炎疫情應(yīng)對(duì)情況來(lái)分析。第一，健康危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)機(jī)制未理順，對(duì)“癥狀監(jiān)測(cè)”和“疾病監(jiān)測(cè)”沒有進(jìn)行區(qū)分。從此次新冠疫情來(lái)看，現(xiàn)有的傳染病直報(bào)系統(tǒng)并不負(fù)責(zé)發(fā)現(xiàn)新發(fā)傳染病，只要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報(bào)告甲類、乙類傳染病，對(duì)丙類傳染病只監(jiān)測(cè)不報(bào)告。而對(duì)于新發(fā)傳染病而言，“癥狀監(jiān)測(cè)”顯然比“疾病監(jiān)測(cè)”更重要。第二，很多健康危險(xiǎn)因素沒有納入監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)。特別是在經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展中所制定的公共政策、工作規(guī)程所引發(fā)的行為方式，同時(shí)也有由社會(huì)生活中形成的各種風(fēng)俗習(xí)慣所產(chǎn)生的社會(huì)-心理作用導(dǎo)致的健康危險(xiǎn)因素，監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)顯然無(wú)法實(shí)現(xiàn)全覆蓋。第三，預(yù)警信息上報(bào)和發(fā)布機(jī)制不健全，導(dǎo)致預(yù)警信息不能及時(shí)發(fā)布。疾病預(yù)防控制中心不是政府機(jī)構(gòu)，沒有行政權(quán)，只負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)和防控，不負(fù)責(zé)發(fā)布疫情，上報(bào)信息和啟動(dòng)預(yù)案需要經(jīng)過(guò)特定的行政流程，會(huì)導(dǎo)致疫情防控延誤。

　?。ǘ┙】滴ｋU(xiǎn)因素的干預(yù)系統(tǒng)

　　健康危險(xiǎn)因素的干預(yù)應(yīng)分兩個(gè)步驟：第一步是通過(guò)健康教育進(jìn)行知識(shí)普及，通過(guò)各種途徑不斷將健康知識(shí)傳播給廣大群眾；第二步是行為干預(yù)，專業(yè)機(jī)構(gòu)為減少健康危險(xiǎn)因素的影響，對(duì)個(gè)體采取健康工作和生活方式提供專業(yè)指導(dǎo)和幫助，讓他們更好地維護(hù)健康和行為的養(yǎng)成?‍‌‍?‍‌‍‌‍?‍?‍‌‍?‍‌‍?‍?‍‌‍?‍‌??‍?‍?‍‌‍?‍?‍?‍‌‍‌‍‌‍‌‍?‍‌‍?‍???‍?‍?‍?‍?‍?‍?‍‌‍?‍‌‍?‍‌‍‌‍‌‍?。之所以要強(qiáng)調(diào)提供專業(yè)指導(dǎo)和幫助，是因?yàn)楣ぷ鲏毫?、人際關(guān)系、社會(huì)支持等因素并不是個(gè)人能夠解決的，必須從公共政策、組織和群體層面為個(gè)體提供支持，才能有效控制這些因素對(duì)健康的危害。

　　一直以來(lái)，我國(guó)的健康教育工作停留在知識(shí)推廣層面，行為干預(yù)效果不佳。這與公共衛(wèi)生體制自身的缺陷有密切聯(lián)系，傳統(tǒng)公共衛(wèi)生部門沒有權(quán)力和能力去干預(yù)衛(wèi)生系統(tǒng)之外的事務(wù)，比如干預(yù)工廠任務(wù)派發(fā)單、干預(yù)企業(yè)加班制度、關(guān)注邊緣人群（失業(yè)者、遭受重創(chuàng)者、罪犯、貧困者等）心理健康，而這些因素與人群的健康水平密切相關(guān)。此次新冠肺炎疫情的防控充分說(shuō)明，改變?nèi)巳旱男袨榉绞?，比?ldquo;不聚集、不串門、戴口罩、勤洗手”等，可以起到有效切斷傳染病傳播途徑的作用。因此，從大健康的觀念出發(fā)，必須擴(kuò)展公共衛(wèi)生在傳統(tǒng)衛(wèi)生領(lǐng)域之外的影響力，從而強(qiáng)化公共衛(wèi)生體系的健康危險(xiǎn)因素控制能力和健康促進(jìn)能力。

　　四、基于整體性治理的公共衛(wèi)生治理體系構(gòu)建路徑

　　基于上述整體性治理視角下公共衛(wèi)生治理體系的運(yùn)行邏輯分析，構(gòu)建三位一體的公共衛(wèi)生治理體系新框架。三位一體即“目標(biāo)定位-系統(tǒng)結(jié)構(gòu)-現(xiàn)實(shí)操作”，通過(guò)整體性的目標(biāo)定位，在系統(tǒng)結(jié)構(gòu)內(nèi)提升公共衛(wèi)生治理體系的運(yùn)行效率，通過(guò)法制建設(shè)、體制改革、機(jī)制優(yōu)化來(lái)實(shí)現(xiàn)諸多因素的統(tǒng)一目標(biāo)，包括防控和救治的統(tǒng)一、衛(wèi)生和醫(yī)療的統(tǒng)一、體系內(nèi)外資源的統(tǒng)一、專業(yè)建設(shè)和大眾參與的統(tǒng)一、經(jīng)濟(jì)效率和社會(huì)效益的統(tǒng)一等。

　　第一，加強(qiáng)公共衛(wèi)生領(lǐng)域法制建設(shè)。針對(duì)公共衛(wèi)生母法進(jìn)行研究和立法，體現(xiàn)大健康的理念和要求，明確公共衛(wèi)生在我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)事業(yè)發(fā)展中的法律地位，確定各級(jí)政府在健康中國(guó)建設(shè)和貫徹預(yù)防為主方針中的法定責(zé)任，盡快修訂完善相關(guān)法規(guī)的實(shí)施細(xì)則和各項(xiàng)規(guī)章。

　　第二，推進(jìn)公共衛(wèi)生治理機(jī)構(gòu)改革與建設(shè)。明確公共衛(wèi)生治理體系是以對(duì)健康危險(xiǎn)因素全面整體覆蓋為目標(biāo)，基于這樣的理念，對(duì)公共衛(wèi)生治理體系進(jìn)行整體性改革。按照健康危險(xiǎn)因素“監(jiān)測(cè)-干預(yù)-應(yīng)急-治療”的邏輯進(jìn)行機(jī)構(gòu)設(shè)置和職能分配，將現(xiàn)有的與健康危險(xiǎn)因素治理有關(guān)職能部門進(jìn)行整合，包括環(huán)境保護(hù)、食品藥品監(jiān)管、疾病控制、安全生產(chǎn)、各級(jí)公立醫(yī)院、各種與衛(wèi)生相關(guān)的研究機(jī)構(gòu)等，最終形成一個(gè)功能統(tǒng)一、完備協(xié)調(diào)的整體治理體系。

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　　文 張力文1 郭術(shù)田2

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