研究重癥急性胰腺炎轉(zhuǎn)運措施

　　【摘要】重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis SAP)是一種病情兇險，并發(fā)癥多、療效差、轉(zhuǎn)運困難，病死率高的急腹癥，病死率可達(dá)15%-40%[1]。隨著對該疾病病理生理的認(rèn)識和臨床經(jīng)驗的積累，早期有效的綜合治療可減少并發(fā)癥和降低病死率。云南省急救中心2005年8月至2009年5月轉(zhuǎn)運的SAP患者48例，現(xiàn)將臨床資料綜合分析報告如下：

　　【關(guān)鍵詞】 重癥急性胰腺炎,轉(zhuǎn)運,措施

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　48例SAP患者，均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。其中男32例，女16例，年齡16-83歲，平均年齡51.98歲。15例合并急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS), 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。2例合并多臟器功能衰竭(MODS),符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。長途轉(zhuǎn)運18例，路程50-4300公里，平均248.75公里，轉(zhuǎn)運時間為1小時11分鐘至42小時，平均4小時30分鐘。短途轉(zhuǎn)運30例，路程3-20公里，平均8.85公里。轉(zhuǎn)運時間為23分鐘至1小時，平均40分鐘。

　　1.2 方法

　　回顧性分析患者在120轉(zhuǎn)運前在醫(yī)院的診治情況、轉(zhuǎn)運措施及轉(zhuǎn)運結(jié)果。

　　2 結(jié)果

　　2.1 120轉(zhuǎn)運前在醫(yī)院的診治情況

　　48例患者中，長途轉(zhuǎn)運的18例，均在縣市級醫(yī)院診治了1-30天，平均9.67天,病情無好轉(zhuǎn)要求轉(zhuǎn)到省級醫(yī)院治療。短途轉(zhuǎn)運的30例,24例因在二級醫(yī)院診治了7小時-5天,平均1.9天,病情無好轉(zhuǎn)要求轉(zhuǎn)到三級醫(yī)院治療。6例在三乙醫(yī)院診治了1-3天，平均2天，病情無好轉(zhuǎn)要求轉(zhuǎn)到三甲醫(yī)院治療。

　　2.2 120轉(zhuǎn)運措施

　　48例患者根據(jù)病情及轉(zhuǎn)運情況給予:(1)禁食禁飲及持續(xù)胃腸減壓。(2)持續(xù)吸氧：保證血氧飽和度>95%。(3)鎮(zhèn)痛：疼痛劇烈時給予鹽酸哌替啶治療。(4)制酸：用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。(5)抑制胰腺外分泌：用生長抑素施他寧或其類似物奧曲肽善寧。(6)抗感染：選用頭孢類+奎諾酮類+甲哨唑類等能夠通過血胰屏障的廣譜抗菌藥物。(7)改善胰腺的微循環(huán)：用低分子右旋糖酐、丹參等。(8)激素治療：對中毒癥狀重的患者，在應(yīng)用有效抗生素的同時常規(guī)應(yīng)用激素。(9)營養(yǎng)支持及對癥治療。(10)防治重要臟器功能障礙：補充足夠的血容量及能量，維持有效的血液循環(huán)，保持尿量在1500-2500 ml/天。合并ARDS者持續(xù)給予呼氣末正壓通氣及糖皮質(zhì)激素等治療。(11)糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。此外，密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、尿量、血氧飽和度、腹部情況,心電監(jiān)護(hù)、血糖檢測等。

　　2.3 轉(zhuǎn)運結(jié)果

　　48例患者均安全從下級醫(yī)院轉(zhuǎn)運到上級醫(yī)院治療。途中無病情惡化病例及死亡病例。

　　3 討論

　　3.1 SAP的病因、發(fā)病機(jī)制及病程 SAP的病因較多，主要以膽結(jié)石、暴飲暴食、過量飲酒為主。SAP發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,至今仍未完全闡述清楚。其病程分為三期：(1)急性反應(yīng)期：2周，常有休克、呼吸衰竭、腎功能衰竭及腦病等主要并發(fā)癥。(2)全身感染期：2周-2月，以全身細(xì)菌感染、深部真菌感染或雙重感染為主要臨床表現(xiàn)。(3)殘余感染期：2-3月，主要為全身營養(yǎng)不良，有后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，伴有消化道瘺。

　　3.2 SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)腹膜炎體征明顯，有麻痹性腸梗阻表現(xiàn);(2)血性腹腔積液、腹腔積液淀粉酶明顯升高;(3)B超或CT檢查示胰腺腫脹及明顯胰周浸潤表現(xiàn);(4)有重要臟器功能衰竭表現(xiàn)。具有以上2項即可診斷為SAP。

　　3.3 SAP的 治療 方法 (1)抗休克治療：快速補充足量的晶體及膠體溶液抗休克是改善微循環(huán)的基本措施。(2)抑制胰腺分泌：應(yīng)用生長抑素施他寧或其類似物奧曲肽善寧等抑制胰腺分泌藥物是治療SAP的關(guān)鍵。(3)腸黏膜屏障的保護(hù)及抗生素的應(yīng)用：持速有效的胃腸減壓，應(yīng)用導(dǎo)瀉劑，避免腸脹氣和腸道細(xì)菌過度繁殖，維護(hù)腸黏膜屏障的功能，防止腸道細(xì)菌的移位。同時盡早使用能透過血胰屏障的抗生素。(4)免疫療法：多種細(xì)胞因子進(jìn)入血液循環(huán)能自身激活，還能促進(jìn)更多的細(xì)胞因子的產(chǎn)生，引起連鎖和放大的反應(yīng)，即所謂的瀑布效應(yīng)。故拮抗細(xì)胞因子的免疫療法受到關(guān)注。(5)營養(yǎng)支持：早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EEN)可減輕病情的嚴(yán)重程度。(6)內(nèi)鏡治療：膽源性胰腺炎時，為膽道緊急減壓、引流和去除梗阻，可在纖維十二指腸鏡下行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)，此術(shù)還可預(yù)防SAP的 發(fā)展 。(7)腹腔灌洗或血液透析：早期腹腔灌洗清除胰腺及胰周小碎塊壞死組織、活化的酶及毒性滲液，有效終止SAP急性期內(nèi)全身中毒反應(yīng)。血液透析的療效肯定，主要機(jī)制是促進(jìn)各種炎性介質(zhì)和毒素的清除。(8)誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡：預(yù)先誘發(fā)細(xì)胞凋亡能防止胰腺腺泡細(xì)胞的損傷，減少SAP的發(fā)生。(9)中藥治療：用通腑瀉下、活血化瘀，清肝利膽，清熱解毒等方法?？赏ㄟ^胃管注入、灌腸、靜脈滴注及外敷等途徑給藥。(10)SAP的手術(shù)治療：當(dāng)急性炎癥過程平復(fù)并融合成所謂的機(jī)化性壞死的包裹狀結(jié)構(gòu)時，如存在難以緩解的腹痛、胃或十二指腸受外壓而致頑固的惡心或嘔吐，或全身中毒表現(xiàn)時，可經(jīng)手術(shù)、內(nèi)鏡或放射方法清除壞死物[5]。

　　3.4 SAP的轉(zhuǎn)運措施

　　由于各 醫(yī)院 對SAP救治水平存在差異及對治療方案認(rèn)識的不同，在不同醫(yī)院的救治成功率存在很大的差異。病死率在15%-40%。因此，為提高SAP患者的治愈率，降低病死率，應(yīng)采取如下的救治措施。(1)爭取在確診后1-2天內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)運。(2)最好將其轉(zhuǎn)運到有條件的上級醫(yī)院的ICU病房進(jìn)行治療。(3)120的醫(yī)生應(yīng)加強與轉(zhuǎn)出醫(yī)院及接收醫(yī)院的交接，以保證患者診斷及治療的連續(xù)性。(4)對于有急性呼吸窘迫綜合癥、多臟器功能衰竭的患者，要高度重視，采取綜合措施，提高救治水平，努力降低重癥急性胰腺炎的病死率。

　　參 考 文 獻(xiàn)

　　[1] Al Mofleh IA.Severe acute pancreatitis: pathogenetic aspects and prognostic factors. World J Gastroenterol,2008，14(5)：675-684.

　　[2] 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)會胰腺疾病學(xué)組. 中國 急性胰腺炎診治指南(草案)[J].中華消化雜志.2004。24(3)：190—192.

　　[3]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)診斷標(biāo)準(zhǔn)(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23.

　　[4] 廖家智，王家.美國急性胰腺炎臨床指南( 診斷部分)[J]臨床內(nèi)科雜志,2007,24(2)：136-139.

　　[5] 廖家智，王家.美國急性胰腺炎臨床指南( 診療部分)[J]臨床內(nèi)科雜志,2007,24(3)：210-213.

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