我國(guó)醫(yī)療聯(lián)合體聯(lián)動(dòng)機(jī)制研究

　　摘要：推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)面臨著很多挑戰(zhàn)，其中之一就是醫(yī)聯(lián)體成員單位的激勵(lì)機(jī)制不同向，醫(yī)聯(lián)體聯(lián)動(dòng)機(jī)制不完善。研究結(jié)果表明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與醫(yī)聯(lián)體的天然激勵(lì)和后天動(dòng)力均不足；在現(xiàn)有依靠做大服務(wù)量、做大收入獲利的運(yùn)行機(jī)制下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行目標(biāo)和利益實(shí)現(xiàn)途徑與系統(tǒng)目標(biāo)不相一致；醫(yī)療機(jī)構(gòu)加入醫(yī)聯(lián)體的動(dòng)機(jī)各異，尤其是公立醫(yī)院與基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的激勵(lì)機(jī)制不同向，是有效實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體目標(biāo)的主要障礙之一。因此，應(yīng)建立起同向激勵(lì)機(jī)制和聯(lián)動(dòng)機(jī)制，通過(guò)供方“整合”實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)目標(biāo)。

　　關(guān)鍵詞：醫(yī)聯(lián)體，同向激勵(lì)，聯(lián)動(dòng)機(jī)制，一體化

　　醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)聯(lián)體”）作為推進(jìn)分級(jí)診療的載體，是我國(guó)近年來(lái)加力推進(jìn)的重要醫(yī)改措施之一，目前已在全國(guó)各地區(qū)普遍開(kāi)展。盡管醫(yī)聯(lián)體建設(shè)取得了顯著成效，但也面臨諸多挑戰(zhàn)，其中之一就是各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與醫(yī)聯(lián)體的動(dòng)機(jī)有所不同，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)機(jī)制不同向，在政府行政力推且醫(yī)聯(lián)體聯(lián)動(dòng)機(jī)制不完善的情況下，難以形成有效激勵(lì)，影響到醫(yī)聯(lián)體建設(shè)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)及其可持續(xù)發(fā)展。近期不乏有關(guān)醫(yī)聯(lián)體的研究文獻(xiàn)，大多是在醫(yī)聯(lián)體發(fā)展現(xiàn)狀、作用及成效、問(wèn)題與挑戰(zhàn)、模式比較、實(shí)施路徑、運(yùn)行效率和效益等方面開(kāi)展研究，少量文獻(xiàn)基于交易成本理論、契約理論等進(jìn)行理論層面分析。但是，對(duì)于醫(yī)聯(lián)體聯(lián)動(dòng)機(jī)制的理論研究比較少見(jiàn)；僅用企業(yè)縱向一體化的分析思路，研究結(jié)論存在偏性甚至誤區(qū)。因此，本文將首先在理論層面開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)與企業(yè)縱向一體化的比較研究，以說(shuō)明醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的經(jīng)濟(jì)學(xué)關(guān)系以及是否具有一體化的動(dòng)機(jī)，在此基礎(chǔ)上，分析在現(xiàn)有政策環(huán)境下各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與醫(yī)聯(lián)體的動(dòng)機(jī)及其行為，研究如何形成醫(yī)聯(lián)體成員單位同向激勵(lì)的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，提出完善醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策的建議。

　?。贬t(yī)療機(jī)構(gòu)與企業(yè)縱向一體化的比較研究

　　我國(guó)醫(yī)聯(lián)體主要是由一所核心醫(yī)院（通常為三級(jí)醫(yī)院或二級(jí)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院）作為“龍頭”醫(yī)院，與多個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室組成聯(lián)合體，可以是以產(chǎn)權(quán)關(guān)系為紐帶的緊密型醫(yī)聯(lián)體，也可以是在管理、資源、業(yè)務(wù)等方面不同程度合作的半緊密型或松散型醫(yī)聯(lián)體。雖然醫(yī)聯(lián)體在組織形式上類似于縱向一體化，但醫(yī)療服務(wù)提供的特點(diǎn)決定了其本質(zhì)和規(guī)律，又與經(jīng)濟(jì)學(xué)中所謂的企業(yè)縱向一體化有所不同。

　?。哺骷?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與醫(yī)聯(lián)體的動(dòng)機(jī)及其行為分析

　　醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)提供服務(wù)的最終產(chǎn)品是“健康”，各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的作用相當(dāng)于生產(chǎn)“健康”這個(gè)產(chǎn)品的各道工序。從服務(wù)對(duì)象的角度，提供維護(hù)和改善健康最適宜的連續(xù)性服務(wù)是最具有成本效果的。但由于各個(gè)機(jī)構(gòu)可以獨(dú)立于其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)，且在目前通過(guò)做大收入才能獲得更多利益的激勵(lì)下，存在重醫(yī)輕防、大量提供甚至過(guò)度提供醫(yī)療服務(wù)尤其是藥品和大型設(shè)備的診治服務(wù)以及三級(jí)醫(yī)院的服務(wù)等問(wèn)題，因而各個(gè)機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的最終結(jié)果并非是維護(hù)和改善健康的最適宜服務(wù)，更難言服務(wù)的連續(xù)性。因此，要實(shí)現(xiàn)維護(hù)和改善健康的目標(biāo)，有賴于各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的協(xié)同、合作，而非“各自為政”。方法之一就是提供方在不同程度上的“整合”，這有助于推動(dòng)“健康”這個(gè)產(chǎn)品生產(chǎn)鏈上各道工序的“一體化”。實(shí)際上，政府推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)正是這個(gè)目的，即通過(guò)提供方的“整合”，為推進(jìn)分級(jí)診療、為居民提供改善健康最適宜的、連續(xù)性服務(wù)創(chuàng)造條件，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)有效利用資源、提升服務(wù)體系系統(tǒng)效率的目標(biāo)。

　?。惩七M(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)面臨的挑戰(zhàn)

　　根據(jù)前面的分析，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系主要不是生產(chǎn)鏈條中的上下游關(guān)系，實(shí)行縱向一體化的動(dòng)機(jī)不強(qiáng)，缺少為節(jié)約交易成本建立（緊密型）醫(yī)聯(lián)體的天然動(dòng)力。在現(xiàn)有依靠做大服務(wù)量、做大收入獲利的運(yùn)行機(jī)制下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的獲利目標(biāo)和實(shí)現(xiàn)途徑往往與政府推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體來(lái)實(shí)現(xiàn)服務(wù)體系的系統(tǒng)目標(biāo)不一致，甚至存在矛盾。因此，即使醫(yī)療機(jī)構(gòu)有動(dòng)力參加醫(yī)聯(lián)體，也因機(jī)構(gòu)目標(biāo)以及實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的途徑與系統(tǒng)目標(biāo)不一致，不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加入醫(yī)聯(lián)體的動(dòng)機(jī)各異，而導(dǎo)致建立的醫(yī)聯(lián)體更多的只是組織形式的改變，難以實(shí)現(xiàn)通過(guò)供方“整合”推動(dòng)生產(chǎn)“健康”這個(gè)產(chǎn)品各道“工序”的一體化，以提升系統(tǒng)效率的醫(yī)聯(lián)體目標(biāo)。尤其是在公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制不完善、基層機(jī)構(gòu)缺乏有效激勵(lì)的當(dāng)前，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體目標(biāo)面臨很大障礙。

　　一方面，長(zhǎng)期以來(lái)公立醫(yī)院采取的是擴(kuò)張型發(fā)展戰(zhàn)略，依靠拼硬件競(jìng)爭(zhēng)，依靠業(yè)務(wù)收入最大化獲利，甚至通過(guò)提供不必要的或過(guò)度服務(wù)增大業(yè)務(wù)收入。三級(jí)醫(yī)院提供大量的普通門(mén)診、普通住院服務(wù)，甚至與二級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)病人，不僅帶來(lái)不合理醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，也擠壓了二級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展空間。這是目前醫(yī)療服務(wù)體系供需錯(cuò)配、結(jié)構(gòu)性矛盾突出、資源配置和利用系統(tǒng)效率不高的主要原因之一。

　　另一方面，實(shí)施收支兩條線管理、工資總額政策等。雖然基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供不必要服務(wù)的行為得到了有效控制，但也導(dǎo)致政策性“大鍋飯”，缺乏多提供服務(wù)的積極性，表現(xiàn)為基層醫(yī)生盡量少看病、看輕病，甚至推諉患者，服務(wù)的技術(shù)含量不斷降低，醫(yī)療服務(wù)提供能力反而有弱化趨勢(shì)，再加上受收入、職稱晉升、職業(yè)發(fā)展平臺(tái)等因素的影響，基層對(duì)人才的吸引力原本就不強(qiáng)，兩者疊加就更難留住和吸引人才到基層。同時(shí)，基層藥品又不能滿足患者需求，對(duì)患者吸引力就更進(jìn)一步下降，形成惡性循環(huán)。而患者過(guò)度利用高層級(jí)醫(yī)院的服務(wù)又會(huì)導(dǎo)致三級(jí)醫(yī)院的假性資源短缺，在缺乏有效約束的情況下，進(jìn)一步擴(kuò)大規(guī)模，并形成對(duì)低層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)骨干醫(yī)務(wù)人員和患者的雙重虹吸效應(yīng)。

　?。瘁t(yī)聯(lián)體聯(lián)動(dòng)機(jī)制研究及其政策建議

　　綜上所述，在我國(guó)推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)首先需解決的關(guān)鍵問(wèn)題是要改變公立醫(yī)院和基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)行機(jī)制，建立起不同級(jí)別、不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同向激勵(lì)。但是由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與醫(yī)聯(lián)體的天然激勵(lì)和后天動(dòng)力均不足，因此，還需要有外力推動(dòng)，通過(guò)聯(lián)動(dòng)機(jī)制促使參加醫(yī)聯(lián)體的成員單位能夠協(xié)同發(fā)展和有效合作。

　?。矗苯⑨t(yī)聯(lián)體內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同向激勵(lì)機(jī)制

　　雖然對(duì)于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，做大服務(wù)量、做大收入獲利的激勵(lì)也是一種同向激勵(lì)，但激勵(lì)的結(jié)果與政府推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的系統(tǒng)目標(biāo)不一致，甚至在很大程度上影響到系統(tǒng)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。但是，如果采用諸如收支兩條線等以政府直接行政管控為主的制度安排，雖然醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度逐利的問(wèn)題不復(fù)存在，但也會(huì)導(dǎo)致運(yùn)行機(jī)制僵化，出現(xiàn)政策性“大鍋飯”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員缺乏提供服務(wù)的積極性，甚至推諉患者，系統(tǒng)目標(biāo)也同樣不能實(shí)現(xiàn)。因此，需要選擇既能夠調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員積極性，又能夠規(guī)范行為的制度安排。

　?。矗舶凑諆蓚€(gè)“允許”原則放權(quán)基層，并加快推進(jìn)基層的收入分配改革

　　在推進(jìn)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過(guò)控成本獲利運(yùn)行機(jī)制改革的同時(shí)，要放權(quán)基層，并推進(jìn)醫(yī)務(wù)人員的收入分配改革，否則，基層的積極性仍然不能夠被完全調(diào)動(dòng)，運(yùn)行機(jī)制改革目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)將大打折扣。在建立有效約束機(jī)制的基礎(chǔ)上，應(yīng)按照全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上習(xí)近平同志講話中提出的“允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平”，“允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)”的精神，一方面，強(qiáng)化基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)法人主體地位，落實(shí)人事、經(jīng)營(yíng)、分配等方面的自主權(quán)，收支結(jié)余可按規(guī)定提取福利基金、獎(jiǎng)勵(lì)基金并進(jìn)行分配；另一方面，取消基層工資總額限制，或以基層工資總額為基礎(chǔ)，因基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)量增加以及簽約服務(wù)增加的業(yè)務(wù)收入，可以用于分配，且不計(jì)入工資總額。目的是通過(guò)建立多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬的激勵(lì)機(jī)制，調(diào)動(dòng)基層提供服務(wù)的積極性。

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