2008年～2009年西安地區(qū)臨床標(biāo)本病原菌分布與細(xì)菌

　　摘　要：分析西安地區(qū)某三甲醫(yī)院臨床送檢培養(yǎng)標(biāo)本細(xì)菌分布及耐藥性變遷，評(píng)價(jià)臨床送檢情況及臨床抗菌藥物使用的合理性。方法：收集統(tǒng)計(jì)臨床送檢各類培養(yǎng)標(biāo)本(血液、尿液、痰液、糞便)各類分泌物等的數(shù)量、種類及送檢科室，全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定，用NCCLS推薦的K-B法進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，并對(duì)特殊耐藥菌進(jìn)行鑒定。結(jié)果：2008年送檢標(biāo)本種類前5位分別為痰液(65.2%)、1年中共收集患者首次分離菌1 043株。其中真菌占45.5%，G—桿菌占42.3%，G+菌占11.6% 。真菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、金黃色葡萄球菌為最常見，所占比例分別為45.5%、17.8%、6.7%、4.5%、4.0% 、3.2%、3.6%。送檢科室分布排列老年病科24.9%、心血管內(nèi)科23.6%、呼吸科22.5%、門診10.1%、腎內(nèi)5.6%，其中G—菌中大腸埃希菌ESBLs占36.5%、肺克ESBLs占36.8%、葡萄球菌屬中MRSA占31.3%、MRCNS占31.8%。2009年送檢標(biāo)本前5位分別為痰液(58.1%)、尿液(25.8%)、血液(5.8%)、糞便(5.4%)、分泌物(2.8%)。從臨床標(biāo)本中分離出病原菌1 072株菌，其中真菌占41.5%，G—桿菌占46.1%，G+菌占12.3%。分離細(xì)菌為真菌、大腸埃希菌、肺炎克雷佰菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、金黃色葡葡球菌。所占比例分別為41.5%、23.5%、7.4%、4.9%、4.5%、4.4%。其中G—菌中大腸菌ESBLs占57.6%，肺炎克雷佰菌ESBLs占48.6%。G+菌中MRSA占42.9%，MRCNS占62.5%。碳青雷烯類仍是對(duì)G—桿菌(嗜麥芽單胞除外)抗菌活性最強(qiáng)的一類抗生素，大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBLs連續(xù)2年呈上升趨勢，葡萄球菌中未發(fā)現(xiàn)萬古霉素耐藥，但MRS檢出率上升趨勢。真菌檢出率連續(xù)2年第一，細(xì)菌耐藥率上升。結(jié)論：2008年～2009年臨床標(biāo)本送檢情況與病原菌分布基本一致。真菌檢出率高。應(yīng)提高臨床標(biāo)本送檢率，加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室特殊耐藥菌監(jiān)測，合理使用抗生素，以減緩耐藥株的蔓延，減少二重感染機(jī)會(huì)。

　　關(guān)鍵詞：細(xì)菌分布;細(xì)菌耐藥性;特殊耐藥菌;抗菌藥物

　　近幾年來，隨著介入及其他治療手段的增多，使機(jī)體免疫功能低下導(dǎo)致的感染不斷增加。抗菌藥物應(yīng)用較為廣泛，細(xì)菌耐藥性的出現(xiàn)和傳播嚴(yán)重影響人類的健康。多重耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，是臨床治療感染性疾病遇到了挑戰(zhàn)，加強(qiáng)病原菌的監(jiān)測，特別是對(duì)特殊耐藥菌的監(jiān)測，顯得尤為重要。因此，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員宣教，提高感染性疾病在治療前細(xì)菌培養(yǎng)送檢率，減少經(jīng)驗(yàn)用藥，對(duì)臨床合理選用抗生素非常重要。回顧性分析2008年～2009年臨床標(biāo)本送檢狀況，病原菌分布變遷及耐藥性檢測結(jié)果，特別是對(duì)特殊耐藥菌的監(jiān)測，現(xiàn)報(bào)告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 菌株來源：2008年1月～2009年12月臨床送檢標(biāo)本中分離出的菌株，不統(tǒng)計(jì)重復(fù)株，以住院患者為主，少量門診患者。

　　1.2 細(xì)菌鑒定：細(xì)菌鑒定按衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心頒布的《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第3版)進(jìn)行[1]，細(xì)菌鑒定采用VITEK 2 Compact型全自動(dòng)鑒定系統(tǒng)，對(duì)同一患者進(jìn)行3次分離的同一株視為一種菌株。

　　1.3 藥物敏感試驗(yàn)：藥敏試驗(yàn)按照美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)2007K-B法文件標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行解釋，藥敏紙片和MH培養(yǎng)基為英國Oxoid公司的產(chǎn)品，質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 25923、銅綠假單胞菌ATCC 27853、大腸埃希菌ATCC 25922，抗菌藥物紙片為頭孢噻肟/克拉維酸(30 /10 ug)和頭孢他啶/克拉維酸(30/10 ug)，葡萄球菌MRS鑒定選用頭孢西丁30 ug紙片。

　　1.4 數(shù)據(jù)分析：用法國梅里埃VITEk 2 Compact軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

　　2 結(jié)果

　　2.1 細(xì)菌分布

　　2.1.1 2008年從臨床標(biāo)本中分離出病原菌1 043株菌，其中G+菌占11.6%、G—菌占42.3%、真菌占45.5%，2009年從臨床標(biāo)本中分離出病原菌1072株菌，其中G+菌占12.3%、 G—桿菌占46.1%、真菌占41.5%，全院2年臨床分離的菌種分布見表1。

　　2.1.2 科室分布：2008年老年病科588株(24.9%)、呼吸內(nèi)科524株(22.3%)、心血管內(nèi)科564(23.6%)、門診239(10.1%)、腎內(nèi)科131(5.6%)、外科77(3.1%)，各科室菌株分別是老年病科銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、白色念珠菌及其他酵母樣菌為主，ICU為不動(dòng)桿菌較多，腎內(nèi)科產(chǎn)ESBLs的大腸桿菌較多。2009年老年病科653(26.0%)、呼吸內(nèi)科591(23.5%)、心血管科480(19.1%)、腎內(nèi)466(16.6%)、外科104(4.1%)，各科細(xì)菌分布較2008年相似。

　　2.1.3 標(biāo)本來源：2008年呼吸道標(biāo)本1 534(65.3%)、尿液547(23.3%)、糞便101(4.3%)、血液70(3.0%)各類分泌物59(2.5%)，2009年呼吸道1 466(58.4%)、尿液649(25.8%)、糞便136(5.4% )、血液146(5.8%)、各類分泌物63(2.5%)，呼吸道細(xì)菌依次為真菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希氏菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌，尿液細(xì)菌依次為大腸埃希菌、表皮葡萄球菌、腸球菌，血液主要為金黃色葡萄球菌、腸球菌。其它細(xì)菌：嗜麥芽窄食單胞菌、嗜血桿菌、沙雷氏菌、鏈球菌等均來自呼吸道。

　　2.2 細(xì)菌對(duì)抗菌藥物敏感性

　　2.2.1 葡萄球菌屬：2008年 MRSA檢出率為31.3%，MRCNS檢出率為31.8%，所有MRS細(xì)菌對(duì)各種抗生素的敏感率低于甲氧西林敏感株，未檢出對(duì)萬古霉素耐藥株，對(duì)青霉素的耐藥率為93.1%，對(duì)紅霉素耐藥率81.75%，對(duì)左氧氟沙星耐藥率67.5%，未檢出替加環(huán)素耐藥株。金黃色葡萄球菌對(duì)主要抗生素耐藥性見表2。

　　表2 2008年、2009年金黃色葡萄球菌對(duì)抗菌藥物耐藥率敏感性

　　2.2.2 腸球菌屬：2008年腸球菌屬共39株，其中屎腸球菌占76%、糞腸球菌占20%，2009年腸球菌屬共41株其中屎腸球菌占67%、糞腸球菌占14.6%。主要腸球菌對(duì)各類抗生素的耐藥性見表3。

　　2.2.3 腸桿菌科細(xì)菌：2008年大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌中ESBLs檢出率分別為31.3%、31.8% 。本組細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類亞胺培南最為敏感。耐藥率<5%，頭孢哌酮+舒巴坦、阿米卡星、左氧氟沙星、哌拉西林、頭孢他啶、頭孢吡肟敏感率均高于60%，對(duì)抗菌藥物的耐藥性產(chǎn)ESBLs株明顯高于非產(chǎn)ESBLs株，腸桿菌科細(xì)菌兩年耐藥率見表4。

　　表4 2008年～2009年革蘭桿菌對(duì)臨床常用抗生素耐藥例數(shù)及耐藥率抗生素

　　2.2.4 非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌：本組細(xì)菌中2009年鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率最高，共48株，占非發(fā)酵菌株的41.3%，此菌耐藥率高，對(duì)美洛西林、頭孢三嗪、頭孢噻肟的耐藥率>60%以上，對(duì)哌拉西林+舒巴坦的敏感性最高>80%以上，3種非發(fā)酵菌耐藥率見表5。

　　3 討論

　　3.1 2008年～2009年臨床送檢情況：2008全年住院患者11 027人，送檢培養(yǎng)標(biāo)本2 348份，送檢率21.29%，檢出菌株1143，陽性檢出率48.68%;2009年全年住院患者12 521人，送檢標(biāo)本2 510份，送檢率20.05%;檢出菌株1 072，陽性檢出率42.71%，連續(xù)2年送檢率均<50%。細(xì)菌性疾病的病原學(xué)檢查關(guān)系到疾病的診斷、治療和預(yù)防，關(guān)系到有關(guān)細(xì)菌性疾病的防治原則、措施等，因此，應(yīng)及時(shí)獲取理想標(biāo)本進(jìn)行送檢，以確保培養(yǎng)結(jié)果，從而在抗菌藥物應(yīng)用時(shí)有依可據(jù)。

　　3.2 從送檢標(biāo)本種類來看，2年間痰液標(biāo)本均為送檢第1位，其次為尿液、糞便、血液、分泌物等。2009年血液培養(yǎng)標(biāo)本上升較多，醫(yī)院管理者應(yīng)從管理入手，制定病原學(xué)檢查的制度與細(xì)則，鼓勵(lì)開展新技術(shù)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員再教育，建立相關(guān)的評(píng)估與考核制度，如對(duì)標(biāo)本送檢率、合格率、檢出率陽性率等進(jìn)行評(píng)論，并以此為核心，展開學(xué)術(shù)研討會(huì)，促進(jìn)醫(yī)療水平的提高。

　　3.3 2008年1月～2009年12月從各類患者中共檢出病原菌2 115株，真菌檢出率高，其次為革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌：其比例為1 131:728:256。真菌最高，一是送檢標(biāo)本中痰液比例最高，二是由于抗生素不合理使用導(dǎo)致二重感染率增多，因此應(yīng)加強(qiáng)抗生素的使用管理。

　　3.4 2年來MRSA臨床分離率依次為31.3%、42.9%，增長速度較快，未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素的MRSA菌株，故MRSA感染首選萬古霉素治療。2009年出現(xiàn)2例萬古霉素中介的糞腸球菌，應(yīng)引起足夠重視。

　　3.5 2年來革蘭陰性桿菌中腸桿菌科細(xì)菌對(duì)亞胺培南的抗菌活性較高，耐藥率<5%，對(duì)頭孢哌酮+舒巴坦的敏感性次之。與國內(nèi)報(bào)道基本上一致[2]。超廣譜β-內(nèi)酰胺酶ESBLs是由質(zhì)粒介導(dǎo)的能水解β-內(nèi)酰胺酶，主要由革蘭陰性桿菌產(chǎn)生。使用雙紙片協(xié)同試驗(yàn)對(duì)特殊耐藥菌ESBLs進(jìn)行檢測，其中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌的產(chǎn)酶率不斷增加，分別為大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs 36.5% 、57.6%，肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs為36.8%、48.6%。2009年檢出率與全國其他醫(yī)院相比基本一致[3] ，其耐藥率也最高。碳青霉烯類與頭孢哌酮+舒巴坦仍是治療這類特殊耐藥菌的首選藥，對(duì)于產(chǎn)生頭孢菌素酶(AMPC)的腸桿菌，主要以選擇碳青霉素類亞胺培南或美羅陪南。除呼吸系統(tǒng)外，大腸埃希菌是泌尿系感染的主要病原菌，呋喃妥因?qū)ζ淇咕钚院芨摺?/p>

　　3.6 非發(fā)酵菌中銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌是呼吸科病房最常見的病原菌，2009年呼吸科病房銅綠假單胞菌對(duì)大多數(shù)抗生素的敏感率與同期全國細(xì)菌檢測結(jié)果基本一致。銅綠假單胞菌對(duì)抗生素耐藥率顯著升高與臨床長期大量使用廣譜抗生素密切相關(guān)，尤其是多重耐藥的銅綠假單胞菌的逐漸增多嚴(yán)重威脅著臨床的抗感染治療[4]。銅綠假單胞菌可誘導(dǎo)產(chǎn)生AMPC酶，可以通過質(zhì)?；蜣D(zhuǎn)座子形式傳播耐藥基因，生物膜和外排泵可介導(dǎo)多種抗生素耐藥，因銅綠假單胞菌易定植、易變異、多重耐藥和耐藥機(jī)制復(fù)雜等，而成為臨床抗感染的難題。

　　近年來對(duì)碳青霉烯類耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌已成為令人們關(guān)注的熱點(diǎn)，該類菌株對(duì)其他藥物廣泛耐藥。本研究中鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南的耐藥率最低，因此亞胺培南等碳青霉烯類藥物可作為治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的首選藥。但如果對(duì)該菌感染不加以重視，而一旦碳青霉烯類耐藥，就意味著現(xiàn)有的常用廣譜抗菌藥物對(duì)其多無療效[5]，因此縮短住院時(shí)間，合理減少第3代頭孢菌素的用量和使用時(shí)間是防止鮑曼不動(dòng)桿菌泛耐藥菌株(PDPA)出現(xiàn)的關(guān)鍵。

　　嗜麥芽窄食單胞菌感染的檢出率也在增多，主要來自痰液標(biāo)本，以呼吸科和ICU為主，應(yīng)予以重視。嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)亞胺培南天然耐藥是由于存在2種染色體介導(dǎo)的頭孢菌素酶[6]，嗜麥芽窄食單胞菌除了對(duì)亞胺培南耐藥外，對(duì)絕大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類抗生素都不敏感，由于嗜麥芽窄食單胞菌是一種條件致病菌，存在很多易感因素，且其多重耐藥機(jī)制使該菌對(duì)多種廣譜抗菌藥物耐藥，目前有效治療藥物有限，所以在選擇藥物時(shí)應(yīng)結(jié)合藥敏結(jié)果，選擇多種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，及時(shí)治療控制該菌，同時(shí)防治該菌的醫(yī)源性傳播。

　　抗生素的發(fā)明和應(yīng)用，使得感染性疾病的治療進(jìn)入了一個(gè)劃時(shí)代的階段，近年來廣譜抗生素的種類越來越多且應(yīng)用廣泛，細(xì)菌耐藥性成為醫(yī)藥界關(guān)注的問題。耐藥菌株不斷增多，多重耐藥菌、特殊耐藥菌日趨增長和復(fù)雜，二重感染增多，使感染性疾病治療和控制受到了影響，且醫(yī)療費(fèi)用加大。本次監(jiān)測資料顯示，細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀較為嚴(yán)重，真菌感染率高。除了要加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測及耐藥機(jī)制的研究外，還應(yīng)加強(qiáng)合理應(yīng)用抗菌藥物監(jiān)督與管理，同時(shí)重視院內(nèi)感染控制工作，減少多重耐藥菌株，特殊耐藥菌株在院內(nèi)傳播。

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