疾病認知、治療實踐與鄉(xiāng)村醫(yī)療空間生產(chǎn)

　　摘要：疾病認知經(jīng)歷了從文化問題到社會問題，再到醫(yī)學問題的人類境遇轉型，即伴隨疾病譜系的變化，醫(yī)學人類學從對小型社區(qū)初級衛(wèi)生保健問題開始轉向全球化健康問題的探討；而在農(nóng)村社會由傳統(tǒng)向現(xiàn)代轉型的背景下，從鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度的變革、建立在不同病患觀念上的醫(yī)療保健行為到鄉(xiāng)村民間信仰，通過細致入微的分析，具體到患者疾痛敘事、醫(yī)患關系，在文化多樣性層面呈現(xiàn)出了更為日常細微的鄉(xiāng)村治療圖景。在當前社會大背景下，如何更好地利用傳統(tǒng)性因素，推進鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務模式可持續(xù)、良性發(fā)展，滿足人們對健康生活的期盼，如此才是實現(xiàn)“健康”戰(zhàn)略的核心要義。

　　關鍵詞：醫(yī)療體制；多元醫(yī)療；儀式治療

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　　一、疾病認知理論意涵

　?。ㄒ唬┘膊?、疾痛與疾患態(tài)勢

　　從社會關系意義上來講，疾痛指的是病人及其家人乃至更廣的社會關系，是如何接受病患事實，帶病生活的，又是如何對付和處理病患的癥狀以及由之引起的各種困苦煩惱[1]；從生物學意義上來看，疾痛指的是種種鮮活的經(jīng)驗，是病人對疾病引起的身體異常和不適反應的切身感受?；颊呒捌浼胰巳メt(yī)院或診所就診，無非是去向醫(yī)生抱怨疾痛；醫(yī)生透過各自專業(yè)理論濾光鏡，從患者“疾痛經(jīng)驗”中判定疾病。從病人疾痛敘事角度來說，疾病因此產(chǎn)生，患者的說病道痛是疾病認知的基礎。

　　（二）疾病認知的取向

　　醫(yī)學人類學關于疾病與文化關系主要有兩種觀點。其一，針對疾病認知的文化相對主義觀。此觀點認為，文化是認識世界的一種方式，是一個透鏡，人們透過它來認識疾病與健康。在這種情況下，認識疾病與文化之間互動的本質，就成為理解人性的一種有效途徑；其二，以英國早期人類學家為代表所持的實證主義立場。即人類所有的文化都是為了保持自身身心健康與安全，適應生存環(huán)境而設計，文化只是人的生物性的延伸。如在馬林諾夫斯基看來，所有人類文化制度都有滿足特定需求的功能，根據(jù)這一傾向，疾病認知的功能就是滿足疾病所引起的生理、心理需要[8]。人類學家古德在實證主義和相對主義之間做出了區(qū)分，為在生理、心理、文化與社會之間的建立聯(lián)系提供了一個切入點。

　　二、疾病認知背景下鄉(xiāng)村治療圖景呈現(xiàn)

　　早期進入的西醫(yī)傳教士認為，人的疾病是沒有建立類似基督教的西方世界那樣的道德秩序的一種反映。身體患病暗示著一些風俗習慣正影響著人的生命狀態(tài)，只有通過靈魂得救，才能真正治愈身體的疾病而得到新生；許多史實亦證明，西方醫(yī)療空間移植進社會使得人們的治療觀念確實發(fā)生了明確的變化[17]。本文討論的是在農(nóng)村社會從傳統(tǒng)向現(xiàn)代轉型的背景下，伴隨鄉(xiāng)村醫(yī)療服務專業(yè)化程度提升和鄉(xiāng)村醫(yī)療保障體系的健全，村民在治療實踐中是如何將傳統(tǒng)性因素融合進生物醫(yī)學中，并使其發(fā)揮積極作用的。

　　三、社會轉型時期的鄉(xiāng)村治療實踐特征

　　在計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟轉軌的過程中，人們的價值觀念、思維模式、道德情操以及行為方式也在逐漸發(fā)生變化。即面對現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展，鄉(xiāng)村外部衛(wèi)生服務已然呈現(xiàn)出新的發(fā)展機遇。市場經(jīng)濟的發(fā)展使得個人選擇空間不斷增大，尤其是人們在面對物質世界的方式以及疾病鑒別解釋及治療實踐方面，現(xiàn)有的醫(yī)療體制及文化觀念在決定誰會求醫(yī)，為何種病求醫(yī)、在什么階段求醫(yī)以及會有什么效果方面有重要作用。

　　三、社會轉型時期的鄉(xiāng)村治療實踐特征

　　在計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟轉軌的過程中，人們的價值觀念、思維模式、道德情操以及行為方式也在逐漸發(fā)生變化。即面對現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展，鄉(xiāng)村外部衛(wèi)生服務已然呈現(xiàn)出新的發(fā)展機遇。市場經(jīng)濟的發(fā)展使得個人選擇空間不斷增大，尤其是人們在面對物質世界的方式以及疾病鑒別解釋及治療實踐方面，現(xiàn)有的醫(yī)療體制及文化觀念在決定誰會求醫(yī)，為何種病求醫(yī)、在什么階段求醫(yī)以及會有什么效果方面有重要作用。

　?。ㄒ唬┥鐣贫扰c治療：基于醫(yī)療制度的理性化訴求得以提升

　　“體系”與醫(yī)學的關聯(lián)，在20世紀初產(chǎn)生，20世紀30~40年代開始具有醫(yī)療系統(tǒng)的意涵；而且到20世紀60~70年代才最終被廣泛使用，其中有兩個要素，其一是對醫(yī)療的介入；其二則是醫(yī)療構成了一個各方關系合理鏈接的系統(tǒng)[34]。新衛(wèi)生事業(yè)在20世紀50年代初，開始以“防治”訓練的形式提出把醫(yī)療面向工農(nóng)兵的原則。在“面向工農(nóng)兵”的新政策下，在全國范圍內建立了三級保健組織計劃：即縣設衛(wèi)生院，區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)設衛(wèi)生所，在衛(wèi)生院及少數(shù)衛(wèi)生所健全后，即可在行政村或聯(lián)合數(shù)個村設立衛(wèi)生室。由此，在20世紀50年代，鄉(xiāng)村醫(yī)療資源的整合即是以“聯(lián)合診所”的方式進行的。而面對幅員遼闊的鄉(xiāng)村，在人口如此眾多卻又居住分散的情形下，巡回醫(yī)療隊和聯(lián)合診所的設計卻猶如杯水車薪，因此，在重組傳統(tǒng)農(nóng)村治療格局的同時，并未真正使鄉(xiāng)村社會的農(nóng)民受益；但在改革開放前的計劃經(jīng)濟階段，農(nóng)村合作醫(yī)療制度一度構成了當時醫(yī)療保障的制度架構。改革開放以來，伴隨著綜合國力和人民生活水平的提高，農(nóng)村社會保障中的個人和責任漸趨凸顯，關于農(nóng)村醫(yī)療保障制度與政策開始紛紛建立。如2015年《關于建立分級診療制度的指導意見》、2016年《健康2030規(guī)劃綱要》、2017年《關于印發(fā)2017年深入落實進一步改善醫(yī)療服務行動計劃重點工作方案的通知》《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要（2015~2020年）》等。在這種情況下，角色介入，醫(yī)療衛(wèi)生服務模式亦由“以疾病為中心”轉型為“以健康為中心”，在分級診療制度下，鄉(xiāng)村醫(yī)生不只是要對患者的身體健康負責，更要被衛(wèi)生制度所形塑，向村民普及健康知識、計生服務、體檢服務也是制度體系的重要因素。正如批判醫(yī)學體系的核心概念是，“社會對患病經(jīng)驗的反應是安排相應的社會角色和社會體制；而社會對角色、行為和體制的組織設計會強力塑造人們看待疾病以及人們對待疾病的方式。[35]”批判醫(yī)學人類學體系可以說從制度層面的醫(yī)療衛(wèi)生體系角度認識疾病、健康及治療問題，并做出了相應的理論解釋與應對能力。

　?。ǘ┥鐣幕c治療：地方性知識獨特意義的社會呈現(xiàn)

　　社會—文化立場提出，疾病作為個人遭遇，乃是社會—文化構成，即人類疾病的鑒別解釋通過對社會結構和文化形態(tài)的分析，進而關注隱藏在疾病背后的社會階級結構、社會生活史和社會不平等，同時揭示疾病的臨床病癥與不同形態(tài)社會的文化體系與亞文化體系有著特定聯(lián)系。因此，不同的治療方法是文化系統(tǒng)，治療不僅是生理過程，也是社會文化過程。如上述中基于精神疾病的儀式治療，這啟發(fā)我們，在探求鄉(xiāng)村多元醫(yī)療模式下儀式治療的生存邏輯時，要想理解其治療實踐如何會有意義，我們首先應該理解人體觀念與自我、與生活環(huán)境之間的關系，這些構成地域社會體系的綜合層面影響著人們的感覺與感受，引導人們如何看待這些世俗的身體病變，以及如何詮釋這些感覺、感受和病變。

　　四、鄉(xiāng)村治療實踐與鄉(xiāng)村醫(yī)療空間生產(chǎn)

　　通過對疾病認知理論意涵及其鄉(xiāng)村治療實踐的梳理，大體上已經(jīng)看出在農(nóng)村理解和對待疾病治療的方式及其發(fā)展態(tài)勢。即一方面，若社會假定疾病是由身體器官和生理狀況不正常造成和界定的社會，在尋求預防或治療方法時，會注重個體的物理特征，且因為患病的人們無法評估自己的官能和生理狀況，這樣作為醫(yī)學體系便不會傾聽病人的抱怨或陳述，而主要依賴醫(yī)療技術、依賴化驗的力量；另一方面，若社會假定疾病是由人類經(jīng)驗界定的，并由人類互動—生理的和社會引起的，當尋求疾病治療時，也許會更關注自身的社會組織狀況并試著理解患者[40]。在理論訴求上，醫(yī)學社會學以社會體與生物體的類比策略來研究社會與人體關系，并試圖關注社會形式和社會制度問題，以此探索社會制度環(huán)境與身體之間微觀連接機制，并在制度層面上體現(xiàn)出對個體生命歷程的全面治理技術；醫(yī)學人類學的關注點則更多放在社會文化要素之間的關聯(lián)和相互影響上。在這個意義上，社會學和人類學均從不同社會文化情境中理解人類疾患，看重感知到的真實和人文上的關懷。因此相比較代表專家系統(tǒng)的現(xiàn)代醫(yī)學觀點僅將疾病視為生理機能的產(chǎn)物，應該修正和擴展生物醫(yī)學的觀點。

　　總而言之，鄉(xiāng)村社會以中西醫(yī)相混合、醫(yī)療制度、地方性知識為表征，在空間實踐、空間表征與表征空間的三元互動中演繹著鄉(xiāng)村醫(yī)療空間生產(chǎn)的具體內容。這種空間生產(chǎn)關系到地方社會政治、經(jīng)濟、文化等方方面面，既有中西醫(yī)混合實踐等世俗空間層面的變化，更有地方性神圣空間的表征生產(chǎn)，在理論淵源與研究關注上會直接或間接影響到彼此，難以用優(yōu)劣標準來簡單論斷；事實上，鄉(xiāng)村社會世俗醫(yī)療空間、神圣醫(yī)療空間和西方醫(yī)療空間都處于動態(tài)的生產(chǎn)過程中，我們當前需要思考的問題是，在推進現(xiàn)代醫(yī)療制度發(fā)展的過程中，如何更好地利用好傳統(tǒng)性因素，推進鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務模式可持續(xù)、良性發(fā)展，滿足人們對健康生活的期盼，如此才是實現(xiàn)“健康”戰(zhàn)略的核心要義。

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　　房靜靜袁同凱

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