院前急救法律規(guī)制研究

　　這篇法律論文發(fā)表了院前急救法律規(guī)制研究，近年來(lái)，多起院前急救事故，讓患者錯(cuò)過了最后的搶救時(shí)間，這就暴露出我國(guó)當(dāng)前該領(lǐng)域存在的很多問題，其中法律的缺失是造成這種問題的關(guān)鍵，通過完善行政管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)院前急救管理制度的法治化才能真正提高院前急救的效率。

　　關(guān)鍵詞：法律論文發(fā)表,院前急救,法律規(guī)制

　　近年來(lái)，我國(guó)院前急救領(lǐng)域問題頻發(fā)，給患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅。“南航急救事件”(下文稱“南航事件”)和“溫州山寨120事件”(下文稱“溫州事件”)經(jīng)媒體報(bào)道，引起社會(huì)廣泛關(guān)注。事件中，在各種不正當(dāng)經(jīng)濟(jì)利益的刺激下，救援時(shí)間不斷被耽誤，救援過程險(xiǎn)象環(huán)生，患者的生命健康被拋諸腦后。分析發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有法律制度不健全是問題背后的深層次原因。本文擬從法律價(jià)值、法律關(guān)系、法律責(zé)任和行政監(jiān)管等方面對(duì)院前急救的法律規(guī)制進(jìn)行簡(jiǎn)要分析。

　　1回顧及問題：“南航急救事件”和“溫州山寨120事件”

　　“南航急救事件”(下文稱“南航事件”)和“溫州山寨120事件”(下文稱“溫州事件”)充分暴露出目前我國(guó)院前急救領(lǐng)域存在諸多問題，急救過程中存在許多不正當(dāng)利益考慮，沒有體現(xiàn)以保障患者合法權(quán)益為核心的根本宗旨，給患者的生命安全造成重大威脅。

　　1.1事件回顧

　　1.1.1南航事件2015年11月9日，張先生乘南航航班飛往北京，途中突發(fā)嚴(yán)重疾病。飛機(jī)抵達(dá)北京后，機(jī)場(chǎng)救護(hù)人員最先抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，救護(hù)人員與機(jī)組人員就誰(shuí)來(lái)轉(zhuǎn)移張先生上救護(hù)車的問題發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，耽誤救援時(shí)間。機(jī)場(chǎng)救護(hù)車把張先生送到首都機(jī)場(chǎng)醫(yī)院，醫(yī)院認(rèn)為張先生需要轉(zhuǎn)院，但是機(jī)場(chǎng)的救護(hù)車不能駛?cè)胧袇^(qū)。機(jī)場(chǎng)醫(yī)院撥打999，請(qǐng)999急救中心派車運(yùn)送。999救護(hù)車的工作人員以協(xié)和醫(yī)院、朝陽(yáng)醫(yī)院等距離較近的醫(yī)院掛不上號(hào)為由，把患者直接送到了位于清河的999急救中心。在999急救中心診療后，張先生的病情并沒有好轉(zhuǎn)。最后，張先生在朋友的幫助下，轉(zhuǎn)入北京大學(xué)人民醫(yī)院，最終得以痊愈[1]。1.1.2溫州事件2013年6月3日凌晨，溫州患者黃某家屬林女士致電120急救中心，要求派車將黃某轉(zhuǎn)至杭州某醫(yī)院，而抵達(dá)醫(yī)院的車輛是溫州華僑骨傷科醫(yī)院的自備車輛，該車由醫(yī)院承包給該院職工鄭某和駕駛員胡某。承包人仿冒浙江省統(tǒng)一的院前醫(yī)療急救車輛標(biāo)識(shí)，承接轉(zhuǎn)送病人的業(yè)務(wù)，其轉(zhuǎn)運(yùn)信息通過急救中心工作人員取得，并給予其相應(yīng)的提成。事后，溫州市衛(wèi)生局對(duì)急救中心和醫(yī)院的相關(guān)人員進(jìn)行了處理[2]。

　　1.2問題反思：急救機(jī)制存在缺陷

　　上述兩個(gè)典型事件折射出目前我國(guó)院前急救機(jī)制存在以下主要問題：第一，院前急救各主體之間的關(guān)系錯(cuò)位。首先，院前機(jī)構(gòu)之間存在競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系。從“南航事件”中可以看出，院前急救主體眾多，機(jī)場(chǎng)醫(yī)院和“999急救中心”(還有“120急救中心”)分屬不同的部門管理，互相之間非但沒有配合銜接機(jī)制，反而存在利益競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，使得院前急救機(jī)構(gòu)更多考慮經(jīng)濟(jì)利益，而非患者的生命健康[3]。其次，救護(hù)車與急救中心之間存在隸屬關(guān)系或利益捆綁。在我國(guó)，急救中心也配備醫(yī)療隊(duì)伍，而急救車隸屬于急救中心管理，救護(hù)車執(zhí)意舍近求遠(yuǎn)的例子，說(shuō)明在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)下，救護(hù)車與急救中心之間的利益捆綁關(guān)系很難斬?cái)?。第二，院前急救各主體之間的法律責(zé)任不明確。在患者病情緊急時(shí)，院前急救是與時(shí)間賽跑，救援時(shí)間越短，患者的生命健康就越有保障。在急救過程中，如果救援人員因?yàn)閾?dān)心承擔(dān)過多的法律責(zé)任，就會(huì)畏手畏腳，延緩救援時(shí)間，危及生命安全。“南航事件”中，救援人員與機(jī)組人員誰(shuí)也不敢主動(dòng)轉(zhuǎn)移患者，在艙門前爭(zhēng)執(zhí)了大約50min，實(shí)則是害怕承擔(dān)不必要的責(zé)任;機(jī)場(chǎng)醫(yī)院的救護(hù)車拒絕轉(zhuǎn)運(yùn)患者，實(shí)則是擔(dān)心違反交通管理法規(guī)。造成這種擔(dān)憂的根本原因在于法律對(duì)于急救過程中相關(guān)人員的法律責(zé)任界定不明確。第三，院前急救領(lǐng)域的行政監(jiān)管措施不到位。院前急救關(guān)涉重大公共利益，政府行政監(jiān)管的角色不能缺位。從“溫州事件”可以看出，救護(hù)車的管理制度無(wú)法落實(shí)的直接原因是醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)下鋌而走險(xiǎn)，背后深層次的原因在于政府沒能良好履行行政監(jiān)管職責(zé)，尤其是缺少日常的監(jiān)督檢查機(jī)制。

　　2原因：法律制度不完善

　　2014年，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)頒布了《院前醫(yī)療急救管理辦法》(下文稱《辦法》)，部分省市也頒布了相應(yīng)的規(guī)范性文件，通過上述文件的實(shí)證研究可以發(fā)現(xiàn)，目前我國(guó)院前急救的法律制度依然不完善。

　　2.1現(xiàn)有法律制度

　　我國(guó)目前院前急救的法律規(guī)范大致包含以下內(nèi)容：一是明確了院前急救的公益屬性，屬于基本公共衛(wèi)生服務(wù);二是建立了以急救中心為核心的院前急救體系，明確了行政主管部門、急救中心(站)、醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)院四方主體及其法律關(guān)系;三是對(duì)急救中心及其醫(yī)護(hù)人員設(shè)定了行政許可制度，并針對(duì)部分違法行為設(shè)定了行政處罰;四是對(duì)急救電話和救護(hù)車的使用設(shè)置了管理規(guī)范;五是賦予衛(wèi)生計(jì)生行政部門管理職責(zé)，實(shí)施行政管理。

　　2.2現(xiàn)有法律制度存在的問題

　　第一，法律位階較低，目前院前急救領(lǐng)域的法律規(guī)范主要由部門規(guī)章和地方性法規(guī)組成，法律位階較低。根據(jù)《立法法》等相關(guān)法律規(guī)定，規(guī)章和地方性法規(guī)在設(shè)定許可權(quán)和處罰權(quán)方面存在很大的局限性，也不能超出上位法的范圍限制相對(duì)人權(quán)利或增加其義務(wù)，不能滿足院前急救管理的需要。第二，未能突出保障生命健康權(quán)的核心宗旨?，F(xiàn)有立法沒有以保障患者的生命健康權(quán)為目標(biāo)設(shè)置各方主體的利益平衡機(jī)制，導(dǎo)致在經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)下，患者的生命健康被拋諸腦后。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，救助一名患者的投入和收益，是可以進(jìn)行量化計(jì)算的。當(dāng)醫(yī)護(hù)人員的基本待遇無(wú)法保障，救助的投入大于收益的時(shí)候，我們不能寄希望于醫(yī)護(hù)人員的從業(yè)道德和良心發(fā)現(xiàn)。醫(yī)學(xué)敘述的原本是人與人之間的故事，卻變?yōu)槿伺c商業(yè)利益的故事，人與醫(yī)藥及醫(yī)療器械的故事，種種有效治療手段，都轉(zhuǎn)為優(yōu)渥的利圖[4]。站在患者的角度，生命健康在大多數(shù)情況下，僅關(guān)乎其個(gè)人和家庭;站在救護(hù)者的角度看，經(jīng)濟(jì)利益更能夠滿足救護(hù)者的需要，患者的生命健康權(quán)則等而下之;站在社會(huì)的角度，社會(huì)公眾的生命健康是最為重要的公共利益，平衡和協(xié)調(diào)各主體的利益關(guān)系是法律設(shè)置權(quán)利義務(wù)的主要目的。從法理上講，個(gè)體的生命健康權(quán)是最基本的人權(quán)，也是人類和人類文明得以存在和發(fā)展的載體。當(dāng)個(gè)體的生命健康權(quán)與經(jīng)濟(jì)利益發(fā)生沖突時(shí)，應(yīng)該優(yōu)先保障生命健康權(quán)，當(dāng)個(gè)體的生命健康權(quán)與社會(huì)利益發(fā)生沖突時(shí)，社會(huì)其他利益應(yīng)在一定程度上保持克制和容忍。第三，法定免責(zé)制度缺失。院前急救的對(duì)象一般都為突發(fā)的重病患者，在緊急條件下，即使是受過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)療人員，也難免出現(xiàn)病情誤判，處置不當(dāng)?shù)那闆r，如果救援人員心存顧慮，畏手畏腳，最終受損害的是患者的生命健康。實(shí)踐中已經(jīng)出現(xiàn)不少救援人員善意施救卻引發(fā)賠償訴訟的案子，雖然此類案件可以適用“緊急避險(xiǎn)”理論，免除施救人的相關(guān)法律責(zé)任，但仍比不上明確的法律規(guī)定帶來(lái)的指引效果，“當(dāng)法律規(guī)定不明確或未有規(guī)定時(shí)，醫(yī)事人員必須自行承受法律不確定所引發(fā)的責(zé)任與壓力。”[5]。因此，有必要在法律中明確規(guī)定第三人的免責(zé)制度。立法實(shí)踐中，廣州市和杭州市的地方法規(guī)就免責(zé)制度進(jìn)行了規(guī)定，但缺少更具操作性的制度設(shè)計(jì)。第四，我國(guó)目前的行政監(jiān)管理念落后，監(jiān)管機(jī)制更多側(cè)重事前和事后監(jiān)管，忽略了事中監(jiān)管。造成這種現(xiàn)象的原因在于：一是我國(guó)立法偏重于使用行政許可和行政處罰的手段，在《辦法》中，這兩部分內(nèi)容的比重超過一半;二是對(duì)于行政機(jī)關(guān)來(lái)說(shuō)，與日常監(jiān)督檢查相比，行政許可和行政處罰實(shí)施更簡(jiǎn)便，工作量更小，成本更低。對(duì)于假冒救護(hù)車，事前和事后監(jiān)管都很難起到作用，只有加強(qiáng)事中監(jiān)管的力度，才能杜絕這種現(xiàn)象。

　　3路徑：完善院前急救管理的法律制度

　　在現(xiàn)代社會(huì)中，與其他控制手段相比，法律規(guī)制最為有效。通過立法，明確法律關(guān)系、設(shè)定權(quán)利義務(wù)、課予法律責(zé)任，得以協(xié)調(diào)不同的利益沖突，給社會(huì)主體以明確的規(guī)范和指引。在院前急救領(lǐng)域，建立和完善更為科學(xué)有效的法律制度，是解決上述問題最為合適的路徑。針對(duì)我國(guó)目前立法中的缺陷，應(yīng)從以下幾方面加以完善。

　　3.1以人權(quán)和效率為核心價(jià)值，制定《急救法》

　　院前急救與一般的醫(yī)療服務(wù)相比，具有特殊性：首先，院前急救屬于緊急狀態(tài)，在緊急狀態(tài)下，法律進(jìn)行價(jià)值選擇的次序往往與一般狀態(tài)不同。在院前急救領(lǐng)域，人權(quán)與效率是首要價(jià)值，相比公平、公正、秩序等具有更加優(yōu)越的地位。因此，法律應(yīng)首先明確院前急救領(lǐng)域必須以優(yōu)先保障生命安全和效率為目標(biāo)，并以此為核心建構(gòu)各項(xiàng)制度;其次院前急救具有鮮明的公益屬性，一方面必須通過制度設(shè)計(jì)抑制其盈利性沖動(dòng)，另一方面法律必須為其提供充足的資金和物質(zhì)保障。所以，有必要針對(duì)院前急救領(lǐng)域的特殊性制定一部《急救法》，彰顯其保障生命安全的核心理念。

　　3.2明確法律責(zé)任

　　部分地方性立法已經(jīng)就法律責(zé)任問題作了規(guī)定，例如《杭州市院前醫(yī)療急救管理?xiàng)l例》規(guī)定：“鼓勵(lì)經(jīng)過培訓(xùn)取得合格證書、具備急救專業(yè)技能的公民對(duì)急、危、重傷病員按照操作規(guī)范實(shí)施緊急現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)，其緊急現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)行為受法律保護(hù)，不承擔(dān)法律責(zé)任。”《廣州市社會(huì)急救醫(yī)療管理?xiàng)l例》規(guī)定：“公安機(jī)關(guān)交通管理部門應(yīng)當(dāng)保障執(zhí)行急救任務(wù)的‘120’急救車輛優(yōu)先通行。在確保交通安全的前提下，執(zhí)行急救任務(wù)的‘120’急救車輛不受行駛路線、行駛方向、行駛速度和信號(hào)燈的限制。”未來(lái)的立法可以在借鑒地方立法的基礎(chǔ)上加以完善。3.2.1救助人的法律責(zé)任首先，為了避免發(fā)生救助人之間互相推諉的情況，法律必須明確醫(yī)護(hù)人員的救護(hù)責(zé)任，無(wú)論其他人員是否具有救助義務(wù)，急救中心的急救人員均應(yīng)當(dāng)承擔(dān)法定救護(hù)責(zé)任，現(xiàn)場(chǎng)其他參與人員有義務(wù)聽從急救人員的組織和安排。因?yàn)橄噍^于其他主體，急救人員受過長(zhǎng)期訓(xùn)練，救治更為專業(yè)，更能夠保障患者的健康。其次，結(jié)合杭州市的相關(guān)規(guī)定，救助人員的免責(zé)條款應(yīng)包含以下內(nèi)容：一是適用范圍，杭州市規(guī)定的適用范圍由院前急救人員擴(kuò)大到所有公民，對(duì)于患者更為有利，值得吸收借鑒;二是免責(zé)條件，杭州市的規(guī)定確立了四個(gè)條件：經(jīng)過培訓(xùn)取得合格證書，具備急救專業(yè)技能，救援對(duì)象是急、危、重傷病員，遵守操作規(guī)范。這里還需要考慮救助人的主觀心理狀態(tài)，它是構(gòu)成法律責(zé)任的必備要件之一，為了更大程度的保證患者得到及時(shí)救助，救助人的過失責(zé)任應(yīng)該予以免除，但是故意責(zé)任除外;三是責(zé)任主體，由于院前急救人員實(shí)施急救屬于履行職務(wù)的行為，這里適格的責(zé)任主體是急救中心，急救中心承擔(dān)責(zé)任后，可以向故意違法的救援人員追償;四是專業(yè)技能的證明標(biāo)準(zhǔn)，一方面，法律要明確必須具有一定專業(yè)技能的人才能實(shí)施急救，另一方面，應(yīng)降低專業(yè)技能的證明標(biāo)準(zhǔn)，這里僅需要具備急救的基本知識(shí)和技能即可;五是法律后果，救助人符合法定條件，民事賠償責(zé)任免除。3.2.2救護(hù)車及駕駛員的法律責(zé)任結(jié)合廣州市的相關(guān)規(guī)定，救護(hù)車及駕駛員的免責(zé)條款應(yīng)包含以下內(nèi)容：一是適用范圍，應(yīng)該在廣州市規(guī)定的基礎(chǔ)上進(jìn)一步擴(kuò)大到所有實(shí)施急救任務(wù)車輛，以鼓勵(lì)第三人在救護(hù)車不能及時(shí)趕到時(shí)，使用自備車輛積極實(shí)施救助;二是免責(zé)條件，廣州市的規(guī)定確立了兩個(gè)條件：執(zhí)行救援任務(wù)和不受行駛路線、行駛方向、行駛速度和信號(hào)燈的限制。這里需要注意的是，除“行駛路線、行駛方向、行駛速度和信號(hào)燈”外，違反其他道路交通方面的法律法規(guī)不能免責(zé);三是責(zé)任主體，根據(jù)我國(guó)道路交通管理法規(guī)，交通違法的責(zé)任主體是駕駛員;四是法律后果，救護(hù)車駕駛員符合法定條件，行政責(zé)任免除。

　　3.3完善行政監(jiān)管機(jī)制

　　隨著社會(huì)發(fā)展不斷多元化，政府鼓勵(lì)社會(huì)力量參與公益性事業(yè)，《辦法》明確規(guī)定：“鼓勵(lì)、支持社會(huì)力量參與”。在公共服務(wù)領(lǐng)域形成了公私協(xié)力(公私合作)的新模式，但是國(guó)家不因公私協(xié)力而得以任務(wù)減縮[6]，反而對(duì)政府的監(jiān)管方式提出了新的要求。在這樣的背景下，如何科學(xué)的實(shí)施監(jiān)管，是立法者必須要考慮的問題。本文以監(jiān)管對(duì)象為線索，試分析各自監(jiān)管的必要性、方式和限度。3.3.1人：院前急救機(jī)構(gòu)和院前急救人員盡管法律鼓勵(lì)普通公民參與院前急救，但這并不影響法律對(duì)院前急救機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員設(shè)定行政許可。從《辦法》的規(guī)定看，院前急救中心及其醫(yī)護(hù)人員必須滿足《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《護(hù)士條例》設(shè)定的許可條件，并且限定設(shè)區(qū)的市只能設(shè)立一個(gè)急救中心，統(tǒng)一負(fù)責(zé)指揮和調(diào)度，這一規(guī)定實(shí)際上能夠避免出現(xiàn)多個(gè)急救中心互相競(jìng)爭(zhēng)的情況，但北京還是同時(shí)出現(xiàn)了機(jī)場(chǎng)急救、120急救和999急救三個(gè)急救中心，這一方面是因?yàn)椤掇k法》法律位階較低，但更多的還是行政機(jī)關(guān)監(jiān)管不作為造成的。未來(lái)立法可以考慮吸收《辦法》的規(guī)定，對(duì)院前急救機(jī)構(gòu)及其急救人員設(shè)定資質(zhì)和數(shù)量方面的行政許可。行政處罰對(duì)于維護(hù)社會(huì)秩序、抑制違法行為具有重要作用，對(duì)違反法律的院前急救機(jī)構(gòu)及其急救人員設(shè)定一定數(shù)量和程度的行政處罰具有必要性。從《辦法》的規(guī)定看，除了適用《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》中的行政處罰，還對(duì)違反本辦法規(guī)定的行為設(shè)定了少量的行政處罰。未來(lái)立法可以考慮僅針對(duì)嚴(yán)重違反院前急救管理秩序的行為設(shè)定行政處罰，保持必要的威懾力即可，轉(zhuǎn)而將監(jiān)管重點(diǎn)放在日常。3.3.2財(cái)：經(jīng)費(fèi)和收費(fèi)由于院前急救具有鮮明的公益屬性，無(wú)論政府財(cái)政還是社會(huì)民間資本，都不能以盈利為目的投入該領(lǐng)域。如若以“付出”與“取得”計(jì)算投資回報(bào)率，并作為衡量標(biāo)準(zhǔn)，則會(huì)致使醫(yī)病之間對(duì)醫(yī)學(xué)倫理之實(shí)踐籠罩層層陰云[4]。并且在緊急情況下，急救中心與患者的議價(jià)地位并不對(duì)等，患者實(shí)際上處于受脅迫的狀態(tài)。因此，對(duì)其加大經(jīng)費(fèi)保障并限制收費(fèi)價(jià)格具有法理正當(dāng)性。目前我國(guó)立法在這方面的規(guī)定缺失，要想徹底斬?cái)嘣呵凹本热藛T與醫(yī)院之間的利益鏈條，未來(lái)立法需要在這方面加強(qiáng)制度設(shè)計(jì)。首先應(yīng)該明確政府在院前急救財(cái)政投入方面的兜底責(zé)任，社會(huì)和民間資本應(yīng)由行政監(jiān)管部門統(tǒng)一分配，剩余不足的部分，統(tǒng)一由政府財(cái)政承擔(dān);其次，院前急救收費(fèi)應(yīng)該統(tǒng)一遵循政府指導(dǎo)價(jià);再次，為了避免腐敗和利益輸送，經(jīng)費(fèi)的投入、支出和指導(dǎo)價(jià)格必須向社會(huì)公開。3.3.3物：救護(hù)車救護(hù)車管理的核心問題，在于通過法律手段限制經(jīng)濟(jì)利益對(duì)院前急救的影響，未來(lái)立法應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)這方面的制度設(shè)計(jì)：首先，急救中心完全負(fù)責(zé)院前急救的相關(guān)問題，各醫(yī)院不再負(fù)責(zé)院前急救;其次，院前急救的人員和設(shè)施，獨(dú)立于各個(gè)醫(yī)院，歸屬于急救中心。上述各個(gè)對(duì)象和流程的監(jiān)管重點(diǎn)，應(yīng)從事前事后向事中轉(zhuǎn)移，立法必須建立日常檢查機(jī)制，比如監(jiān)督舉報(bào)制度、定期抽查制度、誠(chéng)信檔案制度等，保障院前醫(yī)療急救管理各項(xiàng)規(guī)定落到實(shí)處。4結(jié)語(yǔ)院前急救管理作為患者的第一生命現(xiàn)場(chǎng)，直接關(guān)系到患者的生與死，不可不察，不可不慎。只有完善的院前急救管理體系，才能充分保障患者的生命健康權(quán)。法律的存在不能直接提升醫(yī)療科技的發(fā)展，但是可以規(guī)范相關(guān)人員的行為，努力促使其為患者的生命健康服務(wù)。正如古老的希波克拉底誓言中所述：“我愿盡余之能力與判斷力所及，遵守為病家謀利益之信條，并檢柬一切墮落和害人行為，……我愿以此純潔與神圣之精神，終身執(zhí)行我職務(wù)。”法律正是此種信條最有力的保障。

　　作者：張松

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《院前急救法律規(guī)制研究》

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