基于認(rèn)知行為療法的焦慮癥治療述評(píng)

　　摘要：認(rèn)知行為療法是一種通過改變思維和行為的方法來改變不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法，被認(rèn)為是治療焦慮癥的有效方法，對(duì)治療焦慮癥有廣泛應(yīng)用。從認(rèn)知行為療法概述、內(nèi)部發(fā)生機(jī)制、對(duì)不同年齡段焦慮癥人群的治療效果分析，以及與其他療法的比較等方面，對(duì)認(rèn)知行為療法治療焦慮癥的研究進(jìn)展作簡要述評(píng)，并對(duì)該領(lǐng)域的研究進(jìn)行展望，以期啟迪后續(xù)研究。

　　關(guān)鍵詞：認(rèn)知行為療法;焦慮癥;威脅再評(píng)估中介假說;接納與承諾療法

　　現(xiàn)代社會(huì)中，生活壓力大，心理負(fù)擔(dān)重，人們過多地注重物質(zhì)經(jīng)濟(jì)層面，而忽略了精神心理層面，對(duì)于自身情緒的覺知存在偏差，在心理上過多地被一些負(fù)面情緒占據(jù)，焦慮就是其中之一。在社會(huì)生活中，正常焦慮經(jīng)常出現(xiàn)，但是如果焦慮嚴(yán)重程度與客觀事實(shí)或處境明顯不符，或持續(xù)時(shí)間過長，則可能為病理性的焦慮，即焦慮癥。焦慮癥是精神科常見病之一，結(jié)合其病因、癥狀表現(xiàn)及臨床診斷，探索多樣化的治療方案也一直是學(xué)者們重點(diǎn)關(guān)注的。

　　一、焦慮癥的認(rèn)知行為療法療效

　　(一)焦慮癥的定義

　　焦慮癥是一種以焦慮情緒體驗(yàn)為主要特征的神經(jīng)癥，有廣泛性焦慮和驚恐發(fā)作兩種形式，主要表現(xiàn)為無特定對(duì)象的擔(dān)心緊張，存在害怕、憂慮等內(nèi)心體驗(yàn)，坐立不安、心神不寧，伴有心跳加快、心慌出汗等軀體癥狀。

　　(二)認(rèn)知行為療法概述

　　認(rèn) 知 行 為 療 法(cognitive-behavioral therapy, CBT)是一種通過改變思維和行為來改變不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法。認(rèn)知行為療法假設(shè)心理痛苦在很大程度上是認(rèn)知過程發(fā)生機(jī)能障礙的結(jié)果，強(qiáng)調(diào)認(rèn)知改變，通過改變認(rèn)知進(jìn)而產(chǎn)生情感及行為改變，達(dá)到短期及教育性治療的目的。認(rèn)知行為療法可以有效解決一般心理問題，在心理咨詢中有廣泛應(yīng)用，可用于治療抑郁癥，焦慮癥，考前焦慮以及神經(jīng)性厭食癥等。

　　近二十年來，研究者們對(duì)認(rèn)知行為療法治療各種焦慮癥進(jìn)行了大量研究，證明認(rèn)知行為療法可以有效治療各種焦慮癥 [1]，包括驚恐障礙、廣泛性焦慮障礙、社交焦慮障礙、強(qiáng)迫性精神障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等等，該療法已成為在焦慮癥治療領(lǐng)域占主要地位的有效治療方法。

　　(三)認(rèn)知行為療法對(duì)不同年齡段焦慮癥人群的治療效果

　　認(rèn)知行為療法對(duì)各種焦慮癥都有著良好的治療效果，也就是說，認(rèn)知行為療法本身就是一種一般化的治療方法，其治療理念并不局限于某一類焦慮癥，而是對(duì)各種焦慮癥都有一定的臨床效果。但是，以往研究治療對(duì)象大多數(shù)是成人，針對(duì)兒童尤其是學(xué)前兒童以及老年人的研究卻較少。隨著兒童心理發(fā)展及研究水平的進(jìn)步，學(xué)前兒童的焦慮問題受到越來越多的關(guān)注。由于兒童心理發(fā)展尚不成熟，尤其是遇到年齡較小的兒童焦慮癥患者，認(rèn)知行為療法的效果就會(huì)大大減弱，研究者往往對(duì)認(rèn)知行為療法進(jìn)行改進(jìn)，使其以一種兒童能夠理解和接受的方式來達(dá)到治療的目的。例如，Hirshfeld-Becker 等人的研究證實(shí)改進(jìn)的父母 - 兒童認(rèn)知行為療法對(duì) 4 到 7 歲焦慮癥兒童有較好的治療效果 [2]。而對(duì)老年人的焦慮癥狀而言，一般是以藥物治療為主，盡管如此，還是需要心理治療進(jìn)行輔助，因?yàn)檫@類非藥物治療往往比藥物治療會(huì)產(chǎn)生更長期的治療效果。

　　二、認(rèn)知行為療法治療焦慮癥的內(nèi)在機(jī)制

　　(一)中介變量

　　鑒于認(rèn)知行為療法在治療焦慮癥領(lǐng)域的應(yīng)用，研究者們開始去探討認(rèn)知行為療法導(dǎo)致癥狀改變的內(nèi)在機(jī)制，因?yàn)槿绻麑?duì)這種內(nèi)在機(jī)制缺乏了解，也就無法采取一種更優(yōu)化的策略來提高和改善認(rèn)知行為療法的療效，從另一個(gè)角度也會(huì)豐富認(rèn)知行為療法的研究成果。

　　目前學(xué)界對(duì)認(rèn)知行為療法內(nèi)在機(jī)制的探討一般是通過中介變量來實(shí)現(xiàn)，即在認(rèn)知行為療法和焦慮癥狀改變之間尋找一種中介變量，認(rèn)知行為療法導(dǎo)致了該中介變量的變化，并在數(shù)據(jù)上達(dá)到顯著性水平，而且療法確實(shí)引起了焦慮癥狀的減輕，另外，這種中介變量必須具有特異性。

　　(二)威脅再評(píng)估中介假說

　　在現(xiàn)有的研究證據(jù)中，最受關(guān)注的就是威脅再評(píng)估中介假說 [3]。在認(rèn)知行為療法治療焦慮癥實(shí)踐中，眾多研究者傾向于強(qiáng)調(diào)認(rèn)知在癥狀改變中的作用，而對(duì)威脅的過分評(píng)估就是其中之一。一般來說，對(duì)威脅的過分評(píng)估指的是一種高估威脅存在的可能性傾向，或由于預(yù)料有威脅到來所引起的負(fù)面影響，而這種對(duì)威脅的過分評(píng)估被認(rèn)為是對(duì)這些事件的錯(cuò)誤認(rèn)知，基于認(rèn)知行為療法的原理，改變這種認(rèn)知就能達(dá)到治療的目的，因而對(duì)威脅的再評(píng)估被認(rèn)為是認(rèn)知行為療法跟焦慮癥狀的改變之間重要的中介變量。

　　在焦慮癥產(chǎn)生的過程中，個(gè)體對(duì)事件產(chǎn)生一種消極信念，即對(duì)威脅的過分評(píng)估以及身體感覺如心跳加速、呼吸變得急促將會(huì)導(dǎo)致生理、社會(huì)以及心理傷害，再加上個(gè)體如果感到自我效能感較低，這些錯(cuò)誤的威脅評(píng)估就會(huì)使人產(chǎn)生逃避心理，而產(chǎn)生焦慮感本身并不會(huì)從根本上消除這種錯(cuò)誤信念，使得這種信念阻礙了正確評(píng)估威脅的加工進(jìn)程，反過來卻加劇了焦慮癥狀，產(chǎn)生惡性循環(huán)。

　　為打破這種惡性循環(huán)，認(rèn)知行為療法在治療焦慮癥過程中，會(huì)把改變這種錯(cuò)誤認(rèn)知作為首要治療目標(biāo)。為此，會(huì)進(jìn)行一系列干預(yù)，包括對(duì)焦慮本質(zhì)的界定、造成病理焦慮的因素進(jìn)行心理上的指導(dǎo)與教育，以及對(duì)鑒別和修正錯(cuò)誤威脅評(píng)估所進(jìn)行的認(rèn)知重構(gòu)，另外，為了能提供一些對(duì)威脅認(rèn)知的駁斥證據(jù)或者重新建立在危險(xiǎn)刺激下正確的安全認(rèn)知而進(jìn)行的一些曝光練習(xí)來達(dá)到治療目的 [4]。在此理論基礎(chǔ)上得出假設(shè)：威脅的再評(píng)估是致使認(rèn)知行為療法能夠有效治療焦慮癥的內(nèi)在原因，即威脅再評(píng)估中介假說。支持這種假說的研究證據(jù)能夠?yàn)檎J(rèn)知行為治療實(shí)踐提供一些改進(jìn)策略，優(yōu)化治療效果，促進(jìn)其發(fā)展。相反，如果這種假說不成立，不能夠解釋焦慮癥狀的減輕，否定這種假說進(jìn)而對(duì)認(rèn)知行為療法能有效治療焦慮癥的機(jī)制進(jìn)行重新探索，也使得這種研究顯得尤為重要。

　　(三)自我效能感的認(rèn)知再評(píng)估

　　可惜的是，迫于方法及技術(shù)手段的限制，雖然關(guān)于威脅再評(píng)估中介假說的相關(guān)研究較多，卻沒能對(duì)其進(jìn)行直接驗(yàn)證。Jasper 等人對(duì)該假說進(jìn)行了系統(tǒng)闡述 [3]，指出在認(rèn)知行為療法治療過程中，盡管威脅再評(píng)估跟焦慮癥狀改善之間存在高相關(guān)，但是由于很少研究同時(shí)滿足這一中介變量成立的多項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，即認(rèn)知行為療法本身導(dǎo)致了該中介變量的發(fā)生和變化，且在數(shù)據(jù)上達(dá)到顯著水平，而且療法確實(shí)引起了焦慮癥狀的減輕，另外，這種中介變量必須具有特異性，所以，很難說威脅的再評(píng)估直接引起了焦慮癥狀的改善，也有可能受到其他因素的影響。

　　自我效能感的認(rèn)知再評(píng)估就是其中之一。自我效能感概念由社會(huì)學(xué)習(xí)理論的創(chuàng)始人班杜拉(Albert Bandura)提出，指的是個(gè)人對(duì)自己是否能夠成功完成某一成就行為的主觀評(píng)估，評(píng)估的結(jié)果如何，將直接影響到一個(gè)人的行為動(dòng)機(jī)。近期研究發(fā)現(xiàn)，個(gè)體認(rèn)知行為療法導(dǎo)致了自我效能感認(rèn)知再評(píng)估的增加，和社交焦慮癥狀的減少，在一年后的后續(xù)治療發(fā)現(xiàn)，個(gè)體認(rèn)知行為療法的療效可以保持下來，個(gè)體認(rèn)知行為療法和自我效能感認(rèn)知再評(píng)估的增加，社交焦慮癥狀的減少依舊存在，這說明自我效能感認(rèn)知再評(píng)估的增加可能是應(yīng)用個(gè)體認(rèn)知行為療法可以有效治療社交焦慮障礙的一個(gè)重要的內(nèi)在機(jī)制 [5]。

　　三、認(rèn)知行為治療的發(fā)展及其與其他療法的比較

　　(一)認(rèn)知行為療法的新發(fā)展——接納與承諾療法

　　認(rèn)知行為療法發(fā)展到今天，其對(duì)焦慮癥的治療作用已得到廣泛的驗(yàn)證，但與此同時(shí)，問題和質(zhì)疑也一直存在，例如，有相當(dāng)一部分來訪者中途放棄治療，癥狀未明顯改善，或者在后續(xù)治療中出現(xiàn)復(fù)發(fā)。而且，認(rèn)知行為療法假定焦慮癥狀本身不是來自于事件本身，而是來自于對(duì)事件的錯(cuò)誤認(rèn)知，通過改變這些認(rèn)知來達(dá)到治療目的，而這一假設(shè)本身已經(jīng)遭受到了實(shí)證和理論上的質(zhì)疑。

　　眾多研究證據(jù)支持接納與承諾療法是治療各種焦慮癥的有效方法，包括強(qiáng)迫癥，廣泛性焦慮障礙等。有研究者比較認(rèn)知行為療法和接納與承諾療法后發(fā)現(xiàn)，二者在癥狀改變的效果上大致相當(dāng)，但是通過不同的內(nèi)部機(jī)制起作用，盡管二者在某些方面存在一致，但畢竟二者是基于不同理論模型且采用不同的治療機(jī)制，已經(jīng)有研究開始著手研究二者不同內(nèi)部機(jī)制來進(jìn)行兩種療法的比較，發(fā)現(xiàn)對(duì)于那些基線焦慮敏感性處于中度水平的來訪者，以及那些沒有共病性情緒障礙的來訪者而言，認(rèn)知行為療法的效果要由于接納與承諾療法;相反，對(duì)于那些具有共病性情緒障礙的來訪者而言，可能更適合應(yīng)用接納與承諾療法進(jìn)行治療 [6]。

　　(二)認(rèn)知行為療法結(jié)合藥物治療

　　我國學(xué)者 [7] 將藥物治療與認(rèn)知行為療法相結(jié)合，研究了焦慮癥的治療效果。方法采用雙盲隨機(jī)將病例分為結(jié)合組和對(duì)照組兩個(gè)組別，對(duì)照組單純給予患者藥物法治療，結(jié)合組在此之上再應(yīng)用認(rèn)知行為療法治療，經(jīng) 12 周的治療，觀察兩組患者病情轉(zhuǎn)歸差異。結(jié)果治療前兩組患者 HAMA 評(píng)分無顯著差異(P>0.05)，治療 12 周后及隨訪 6 個(gè)月時(shí)結(jié)合組患者 HAMA 評(píng)分均較對(duì)照組更低(P<0.05))。說明采用藥物與認(rèn)知行為療法相結(jié)合的方式治療能取得更好療效，顯著改善病人焦慮程度及狀態(tài)。

　　(三)認(rèn)知行為療法與放松療法的比較

　　另外，有研究者 [8] 比較了廣泛性焦慮障礙患者在接受認(rèn)知行為療法或者放松療法的癥狀改變過程，發(fā)現(xiàn)兩種療法都能夠有效治療廣泛性焦慮癥，但從兩種療法的比較來看，盡管在一定程度上擔(dān)心和軀體性焦慮之間存在雙向影響，但是相對(duì)于放松療法，在認(rèn)知行為療法中擔(dān)心的改變導(dǎo)致了軀體性焦慮改變的這種影響更顯著，說明兩種療法在內(nèi)部發(fā)生機(jī)制上存在不同，于是有理由推測，療效的相似性有可能伴隨基于不同理論基礎(chǔ)上的治療方法通過不同的內(nèi)部機(jī)制起作用而存在。

　　上述認(rèn)知行為療法與其他療法的比較研究有助于研究者更好地理解癥狀改變了什么，為什么會(huì)改變以及改變是怎樣發(fā)生的，更有利于豐富焦慮癥的治療方法，從而使得治療者可以根據(jù)來訪者的實(shí)際情況選擇更合適更有效的方法，也有利于研究者通過比較對(duì)不同療法的內(nèi)部機(jī)制有更準(zhǔn)確、更清晰的認(rèn)識(shí)，從而不斷豐富研究成果。

　　四、結(jié)束語

　　生理心理學(xué)在心理學(xué)發(fā)展中的定位和作用，相信未來研究將繼續(xù)注重對(duì)認(rèn)知行為療法治療各種焦慮癥的內(nèi)部發(fā)生機(jī)制進(jìn)行探討，以在此基礎(chǔ)上對(duì)各種焦慮癥的病理進(jìn)行更深入的探索。其次，將認(rèn)知行為療法更進(jìn)一步推廣到各類焦慮癥治療以及不同年齡段焦慮癥人群，即改進(jìn)認(rèn)知行為療法，配合其他各種手段如藥物，達(dá)到最佳治療效果。最次，綜合認(rèn)知行為療法與其他療法如接納與承諾療法進(jìn)行比較研究，結(jié)合各類療法的臨床效果和技術(shù)細(xì)節(jié)做進(jìn)一步研究，也將會(huì)是后續(xù)研究的重要關(guān)注點(diǎn)。最后，認(rèn)知行為療法療法與其他療法的融合及其理論研究也是未來的研究熱點(diǎn)。

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