絞窄性腸梗阻 MDCT 表現(xiàn)

　　摘要：目的：探討急診中絞窄性腸梗阻的多排螺旋 CT(MDCT)的影像表現(xiàn)。方法：分析經(jīng)手術(shù)證實的 29 例絞窄性腸梗阻(SIO)患者的臨床資料及 MDCT 資料，經(jīng)多方位重建和多窗位的技術(shù)處理，對絞窄性腸梗阻患者 CT 的腸管影像改變(腸腔的擴張、積液、腸壁厚度、密度的改變)，腸系膜的 CT 影像改變(腸系膜的模糊積液、旋轉(zhuǎn)、門靜脈的變化)，腹腔內(nèi)的 CT 影像改變(腹水、氣腹)及增強 CT 影像改變(腸壁的強化改變，腸系膜血管是否栓塞)深入研究。結(jié)果：29 例患者中共檢出腸腔擴張、積液 26 例，腸壁密度變化、增厚 18 例，腸壁、門靜脈內(nèi)積氣 2 例，腸系膜的模糊、積液 19 例，纜繩征 11 例，漩渦征 9 例，鳥嘴征 5 例，腹腔積液 12 例，腸系膜血管栓塞 3 例及腸壁不強化 5 例。結(jié)論：多排螺旋 CT 識別絞窄性腸梗阻的 MDCT 征象細節(jié)對提高絞窄性腸梗阻的診斷及其鑒別診斷有較好的應(yīng)用價值。

　　關(guān)鍵詞：絞窄性腸梗阻;多排螺旋 CT;重建;征象

　　絞窄性腸梗阻(strangulated intestinal obstruction，SIO)臨床征象復(fù)雜、變化快，不僅有腸管生理病理的變化，而且可致全身功能的紊亂，是臨床工作中常見可威脅生命的急腹癥之一。MDCT 可行薄層掃描，其掃描速度快，且具明顯的多平面重建等優(yōu)點，更全面、直觀地顯示 SIO 的細節(jié)，大大提高了診斷準確率。本文收集我院 2014 年 5 月至 2017 年 12 月間 29 例絞窄性腸梗阻患者的臨床資料及 MDCT 影像資料進行分析研究，總結(jié) SIO 病理變化及影像特征，以期提高 SIO 的影像診斷價值。

　　1 資料與方法

　　1.1 病例資料

　　本組 29 例經(jīng)手術(shù)證實的 SIO 患者均有完整的 MDCT 資料和臨床資料。男性 18 例，女性 11 例，年齡 39～71 歲，平均 58.5 歲，所有病例均有腹脹和持續(xù)性腹痛，惡心嘔吐并肛門停止排便和排氣等癥狀，體檢觸診均有腹部壓痛，腸鳴音亢進，大部分患者來自急診科。

　　1.2 掃描方法

　　采用 TOSHIBA Acquilion 16 排 CT 對患者行自膈頂至恥骨聯(lián)合上方的全腹容積掃描，對所有能配合的患者掃描前作呼吸訓(xùn)練，盡量做到深吸氣后屏氣掃描，其中 9 例增強掃描。使用規(guī)格為 300 mg/mL 非離子型造影劑碘海醇 90 mL，高壓注射器注射速率 3.0 mL/s。進行二期掃描，動脈期時間 25 s、門脈期時間 65 s，所有數(shù)據(jù)傳送至設(shè)備自帶的工作站進行圖像后處理。

　　1.3 評價的標準和圖像分析方法

　　術(shù)中絞窄性腸管的判斷標準：腸壁失去蠕動力和張力，腸管塌陷其顏色變深漸黑，且刺激后反應(yīng)少。CT 判斷腸壁增厚和腸腔擴張的標準：小腸壁的厚度 > 3 mm，結(jié)腸壁的厚度 > 5 mm，小腸腸腔徑 > 3 cm，結(jié)腸腸腔徑 > 6 cm [1]。原始掃描圖像數(shù)據(jù)傳送至工作臺，由兩位資深的診斷醫(yī)師對圖像進行多平面、多角度重建，曲面重建(MPR)及容積再現(xiàn)(VR)來觀察腸管、腸系膜及腹腔的影像征象的變化，均作詳細記錄，若有見解不同，經(jīng)上級醫(yī)師協(xié)同分析以統(tǒng)一診斷意見。

　　2 結(jié)果

　　2.1 病因及征象

　　本組 SIO 中，11 例由腸粘連引起、6 例腸扭轉(zhuǎn)引起、3 例由腫瘤引起、3 例腹內(nèi)疝、3 例由腸系膜上動脈栓塞引起、1 例腸套疊、2 例腹股溝斜疝。SIO 的主要影像征象：腸腔擴張、積液 26 例，腸壁密度變化、增厚 18 例，腸壁、門靜脈內(nèi)積氣 2 例，腸系膜模糊、積液 19 例，纜繩征 11 例，漩渦征 9 例，鳥嘴征 5 例，腹腔積液 12 例，腸系膜血管栓塞 3 例，腸壁不強化 5 例。

　　2.2 MDCT 征象

　　腸管 CT 的影像改變：① 腸腔擴張積液，主要表現(xiàn)為腸腔管徑的擴張，管腔內(nèi)充滿相對低密度液體影(圖 1);② 腸壁的增厚、靶征，小腸的腸壁厚度超過 3 mm 為異常，結(jié)腸的腸壁厚度大于 5 mm 為異常，有時可見多層結(jié)構(gòu)，稱“靶征” [2](圖 2);③ 腸壁的密度改變，低密度為水腫，高密度為腸壁的出血[3](圖 3)。

　　腸系膜的 CT 影像改變：① 腸系膜的積液，腸系膜密度均勻增高(圖 4);② 腸系膜血管纜繩征，增粗充血的腸系膜血管影，邊緣毛糙模糊形似扇形纜繩，不能只在橫斷位上觀察，圖像重組多方觀察(圖 5);③ 旋渦征，伴有腸結(jié)構(gòu)扭轉(zhuǎn)的同心圓樣腸系膜軟組織影，其內(nèi)有飄帶樣脂肪低密度影 [4](圖 6);④ 鳥嘴征，腸扭轉(zhuǎn)的腸段較短，約短于 50 cm，擴張的腸管與萎陷的腸管的移行向某點集中逐漸變尖，形似鳥嘴 [5](圖 7)。⑤ 腸系膜和門靜脈的積氣，梗阻段腸壁層內(nèi)見串珠樣及弧形線狀的氣體透亮影(圖 8)，門靜脈及其分支的積氣，肝內(nèi)可見類似枯枝狀的積氣影，似肝內(nèi)膽管積氣 [6]。

　　腹腔的變化：① 腹水征，由于腸系膜血管閉塞而致腸壁及腸系膜結(jié)構(gòu)缺血，進而在腹腔內(nèi)或腸系膜產(chǎn)生滲出液(圖 9);② 氣腹，腸壁的壞死穿孔，可見肝頂部平面和前腹壁下方見短條狀或小帶狀極低密度影，CT 值明顯低于脂肪(圖 10)。

　　增強 CT 影像改變：① 腸壁的不強化多表示腸壁壞死，對急性腸系膜缺血有特異性 [7](圖 11);② 腸系膜血管的栓塞，增強時腸系膜的血栓均呈低密度充缺改變

　　3 討論

　　3.1 SIO 的病因及病理變化

　　常見的 SIO 病因，有腸粘連、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、腹外疝、血管及腫瘤性病變，SIO 多因腸系膜血管壁受壓、血管的栓塞及腸腔壓力的增加而致腸壁血運形成障礙。該病早期是梗阻段腸管的解剖及功能變化，繼而靜脈回流受阻，腸壁小靜脈淤血，毛細血管缺氧致增加通透性，有血性滲液進入腸腔及腹腔，致體液及電解質(zhì)的丟失，進而腸壁的血運障礙加重、繼發(fā)感染、壞死而引起一系列臨床危癥狀[8]。

　　3.2 SIO 的 MDCT 征象的病理機制

　　3.2.1 腸腔擴張積液

　　SIO 的患者，由于梗阻段的腸壁缺血缺氧且蠕動減弱，腸壁則發(fā)生滲液及出血，進入腸腔聚積擴張所致。腸腔的擴張、腸腔中的積液量，常與腸梗阻的程度及時間成正比。腸液 CT 值多為 21～41 HU，CT 值 > 30 HU 則提示有腸壁出血伴滲液 [9]。腸腔擴張、積液是 SIO 的常見征象，但腸腔擴張、積液，部分腸腔內(nèi)可見到氣液平影，不是 SIO 的特有征象，亦可見于單純型腸梗阻。

　　3.2.2 腸壁增厚和靶征

　　由于腸系膜靜脈回流受阻，而使毛細血管濾壓增加，進而腸系膜動脈血運障礙使腸壁發(fā)生壞死、感染致腸壁出現(xiàn)水腫、淤血、增厚。CT 影像上可見梗阻段的腸管壁明顯厚于周圍腸管。腸壁的水腫以粘膜下層為著，而其他三層結(jié)構(gòu)相對較輕，梗阻段的腸管 CT 上表現(xiàn)多層環(huán)層結(jié)構(gòu)，形似靶環(huán)，稱為“靶征”。腸壁增厚、靶征提示 SIO，發(fā)生率約 76%～90%[10]。腸壁增厚程度也取決于腸腔擴張情況，若腸腔過分擴張則腸壁增厚不明顯。另外腸道炎癥、腫瘤等 CT 上均可見腸壁增厚，應(yīng)注意鑒別，如潰瘍性結(jié)腸炎 CT 上也可見靶征。腸壁密度增高多由于腸壁壁間出血所致，CT 上可見腸壁局限于粘膜下層或彌漫性密度增高。

　　3.2.3 腸系膜模糊和積液

　　由于腸系膜靜脈回流障礙，腸系膜的壞死，低滲透壓的膠液積于腸系膜。CT 表現(xiàn)為梗阻段的腸袢周圍腸系膜模糊、密度增高。SIO 的征象中，腸系膜積液具有很高的價值，表明梗阻的閉袢已形成 [11]。工作中影像需結(jié)合臨床癥狀分析作出準確診斷，此征象亦可見于腸道的炎癥或腫瘤。

　　3.2.4 腸系膜血管纜繩征

　　此征主要發(fā)生在腸系膜血管充血水腫、滲出的患者，CT 多表現(xiàn)密度增高、邊緣毛糙扇形增粗似纜繩樣，此征象與梗阻的發(fā)病機理、發(fā)病情況的快慢及缺血的嚴重程度有關(guān)，對腸系膜血管栓塞的診斷具有特征性，應(yīng)多軸位處理觀察血管。

　　3.2.5 漩渦征

　　系指腸系膜靜脈回流受阻，腸系膜及其血管擴張、增粗、扭曲發(fā)生牽拉、盤繞聚集形成渦形改變。常見于發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)的患者，漩渦征見于上腹部，則要注意是否有腹內(nèi)疝的存在;中腹部漩渦征常為單純小腸扭轉(zhuǎn);下腹部漩渦征則應(yīng)觀察是否有乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn) [12]。

　　3.2.6 腸壁和門靜脈積氣

　　由于腸壁缺血缺氧，使腸壁壞疽，腸粘膜破裂，腸腔內(nèi)大量氣體積聚擴張，腸腔氣體壓力升高，部分氣體經(jīng)糜爛的腸壁面進入梗阻段腸壁的肌層及漿膜下，繼而進入腸系膜靜脈、甚至門靜脈內(nèi)。CT 表現(xiàn)為腸壁壁層內(nèi)見弧線狀或串珠的透亮氣體影。門靜脈及其分支的積氣表現(xiàn)為類似肝內(nèi)膽管積氣枯枝樣的透亮氣體影。此為少見征象，對急性腸梗死具有特征性，一般提示預(yù)后不佳 [13]。

　　3.2.7 腸系膜血管栓塞

　　CT 平掃時可見密度增高的腸系膜的血管腔，與同層面的主動脈相比密度增高，且可見血管壁的斑點斑塊樣的鈣化。增強后可見管腔內(nèi)的局限性充盈缺損，顯示有血栓的形成。利用 MPR 及 VR 技術(shù)等后處理重建技術(shù)可直觀全面地表現(xiàn)血管栓塞的位置。

　　3.2.8 腸壁異常強化

　　腸壁強化出現(xiàn)持續(xù)強化、延遲強化或弱強化，則說明腸壁發(fā)生損傷。如果增強后持續(xù)強化，說明是可逆性的，是腸壁早期缺血改變，腸壁尚未壞死。不可將持續(xù)強化視為正常，去除外因，可致淤血、水腫減輕。如果增強后延遲強化或弱強化說明腸壁的血供情況差或已全部中斷，多已導(dǎo)致腸管的壞死 [14]。

　　3.2.9 腹水

　　SIO 由于梗阻段腸系膜的血管閉塞而致腸壁及腸系膜缺血，產(chǎn)生滲出聚積于腸系膜或腹腔內(nèi)。SIO 腹水的 CT 值高于一般腹水約 10～20 HU，CT 超過 25 HU 則提示血性腹水[15]。有血性腹水的腸梗阻患者應(yīng)考慮絞窄性的腸梗阻。

　　隨多排螺旋 CT 的發(fā)展，在 SIO 的診斷中已廣泛應(yīng)用。若臨床擬診 SIO 的患者 CT 掃描后，在原始的薄層圖像上運用 MRP 進行橫斷、冠狀、矢狀面重建獲得二維圖像，必要時獲得沿腸管走行方向的二維圖像尋找梗阻的腸袢;若同時發(fā)現(xiàn)“漩渦征”、“纜繩征”、 “靶征”，腸系膜模糊和積液，腸壁積氣、門靜脈積氣，腸壁異常強化，腸系膜血管栓塞等征象的一種或以上，即可作出 SIO 的診斷。MPR 的重建圖像，也可幫助外科醫(yī)生多角度、多方位進行 SIO 觀察，使外科醫(yī)生明確梗阻的部位及周圍組織情況，掌握梗阻段解剖結(jié)構(gòu)、病理改變信號及腸腔內(nèi)變化，梗阻段腸管周圍腹膜、腸系膜的情況，便于順利手術(shù)。

　　總之，SIO 是常見的急腹癥之一，MDCT 是臨床工作中有效快速影像學(xué)的的診斷方法，準確率高。其多種后處理技術(shù)，可為 SIO 定位，從而定性診斷，熟練掌握 SIO 的 CT 征象，為臨床制定手術(shù)方案提供有力的佐證。 參考文獻

　　[1] 張帆, 夏萬泓, 劉建軍, 等. 多層螺旋CT多平面重建技術(shù)在急性腸梗阻病因診斷中的應(yīng)用[J]. 廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2016, 33(3): 503-506.

　　[2] 洪居陸, 唐秉航, 李良才, 等. 成人腸套疊 MSCT 病因?qū)W診斷價值[J]. 臨床放射學(xué)雜志, 2013, 32(3): 437-440. Hong JL, Tang BH, Li LC, et al. The Diagnostic value of MSCT in the Etiology of Adult Intussusception[J]. Journal of Clinical Radiology, 2013, 32(3): 437-440. (in Chinese).

　　[3] Wang PY, Wang X, Zhang L, et al. Bezoar-induced small bowel obstruction clinical characteristics and diagnostic value of multi-slice spiral computed tomography[J]. World Journal of Gastroenterology, 2015, 21(33): 9774-9784.

　　[4] 袁德琪, 賈穎軍, 胡曙東, 等. 58 例絞窄性腸梗阻的多排螺旋 CT表現(xiàn)回顧性分析[J]. 江蘇大學(xué)學(xué)報: 醫(yī)學(xué)版, 2013, 23(2): 173-176.

　　[5] 楊棟梁, 劉紅艷, 賴碧玉, 等. 絞窄性腸梗阻的多層螺旋 CT 征象[J]. 中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2016, 24(4): 293-297. Yang DL, Liu HY, Lai BY, et al. Multi-slice spiral CT features of strangulated intestinal obstruetion[J]. Chinese Journal of Medical Imaging, 2016, 24(4): 293-297. (in Chinese).

　　[6] Jun L, Chang YS. Diagnostic value of plain and contrast radiography, and multi-slice computed tomography in diagnosing intestinal obstruction in different locations[J]. Indian Journal of Surgery, 2015, 77(3): 1248-1251.

　　[7] 黃芝, 賈賢達, 馮金鳳. 探討 CT 診斷絞窄性腸梗阻腸系膜及其血管改變的價值[J]. 醫(yī)藥前沿, 2015, 5(3): 50-51. Huang Z, Jia XD, Feng JF. To explore the CT diagnosis of mesenteric strangulation obstruction and the value of the vascular changes[J]. Medical Frontier, 2015, 5(3): 50-51. (in Chinese).

　　[8] 陳林, 張赟鑫, 宋彬. CT 在急性機械性腸梗阻的診斷價值[J]. 臨床急診雜志, 2015, 16(2): 164-166. Chen L, Zhang YX, Song B. The diagnostic value of CT in acute mechanical intestinal obstruction[J]. Journal of Clinical Emergency, 2015, 16(2): 164-166. (in Chinese).

　　[9] 胡金文, 王恩雨, 都繼成, 等. MSCT 后處理對腸梗阻病因診斷的價值[J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2013, 23(1): 78-82. Hu JW, Wang EY, Du JC, et al. Value of post-processing techniques of multi-slice spiral CT in the evaluation of intestinal obstruction[J]. Journal of Medical Imaging, 2013, 23(1): 78-82. (in Chinese).

　　[10] 王娜, 蒲紅, 趙原, 等. 腸扭轉(zhuǎn)的多層螺旋 CT 診斷[J]. 實用放射學(xué)雜志, 2013, 29(8): 1356-1360. Wang N, Pu H, Zhao Y, et al. Multi-slice spiral CT diagnosis of vulus[J]. Journal of Practical Radiology, 2013, 29(8): 1356-1360. (in Chinese).

　　[11] 張婷, 郭天暢, 伍彩云. 結(jié)合 CT 掃描中腸壁增厚與密度改變征象對小腸梗阻鑒別診斷的作用[J]. 中華放射學(xué)雜志, 2014, 48: 299-303. Zhang T, Guo TC, Wu CY.CT differential diagnostic value of small bowel wall thickness and density changes in small bowel obstruction[J]. Chinese Journal of Radiology, 2014, 48: 299-303. (in Chinese).

　　[12] 劉靜, 焦俊, 張英俊, 等. 小腸腸壁增厚的多層螺旋CT小腸造影征象分析和診斷價值[J]. 臨床放射學(xué)雜志, 2015, 34(12): 1919-1920. Liu J, Jiao J, Zhang YJ, et al. Multiple-slice CT enterography findings of small bowel wall thickness: Analysis of signe and their values of differential diagnosis[J]. Journal of Clinical Radiology, 2015, 34(12): 1919-1920. (in Chinese).

　　[13] Santillan CS. Computed tomography of small bowel obstruction[J]. Radiologic Clinics of North America, 2013, 51(1): 17-27.

　　[14] 洪居陸, 唐秉航, 李慧, 等. CT 分析腸梗阻腹腔積液[J]. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2014, 30(2): 255-259. Hong JL, Tang BH, Li H, et al. CT analysis of ascites in intestinal obstruction[J]. Chinese Journal of Medical Imaging Technology, 2014, 30(2): 255-259. (in Chinese).

　　[15] Horton KM, Fishman EK. The current status of multidetector row CT and three-dimensional imaging of the small bowel[J]. Radiologic Clinics of North America, 2016, 166: 543-545.

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