宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)后預(yù)防再粘連方法的比較

　　[ 摘　要 ] 目的 ：比較不同宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)(TRCA)預(yù)防術(shù)后再粘連的效果，為臨床實(shí)踐中術(shù)后再粘連預(yù)防方法的選擇提供參考。方法 ：96 例因人工流產(chǎn)術(shù)后腹痛、月經(jīng)過少、不孕就診，并經(jīng)超聲、宮腔鏡檢查明確宮腔粘連患者納入此次前瞻性對(duì)照研究。使用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分別納入宮內(nèi)節(jié)育器組、球囊支架組，各 48 例，患者均接受宮腔鏡下 TRCA 治療，宮內(nèi)節(jié)育器組術(shù)畢宮腔內(nèi)置入宮內(nèi)節(jié)育器，球囊支架組術(shù)畢宮腔內(nèi)置入球囊子宮支架。比較兩組患者及不同宮腔粘連程度患者再粘連發(fā)生情況、月經(jīng)恢復(fù)情況、宮腔形態(tài)變化，分析不同方法預(yù)防再粘連的效果與適應(yīng)證。結(jié)果 ：宮內(nèi)節(jié)育器組再粘連發(fā)生率為 41.67%(20/48)，高于球囊支架組的 27.08%(13/48)，其術(shù)后 3 個(gè)月宮腔形態(tài)恢復(fù)有效率為 56.25%，低于球囊支架組的 56.25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)。宮內(nèi)節(jié)育器組術(shù)后 3 個(gè)月月經(jīng)恢復(fù)有效率為 56.25%，低于球囊支架組的 81.25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)。球囊支架組輕度者、中重度者總有效率高于宮內(nèi)節(jié)育器組輕度者，兩組中重度者總有效率均低于同組輕度者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)。結(jié)論 ：宮腔鏡下 TRCA 術(shù)后再粘連發(fā)生率較高，較宮內(nèi)節(jié)育器放置而言，球囊支架置入在預(yù)防再粘連、改善月經(jīng)、促進(jìn)宮腔形態(tài)恢復(fù)方面的作用更為理想，但關(guān)于中重度宮腔粘連者治療方案的選擇仍有待進(jìn)一步優(yōu)化。

　　[ 關(guān)鍵詞 ]　宮腔鏡 ;宮腔粘連分離術(shù) ;再粘連 ;預(yù)防

　　宮腔粘連是導(dǎo)致女性閉經(jīng)、不孕的常見原因之一 [1]。宮腔鏡下宮腔粘連分解術(shù)(TRCA)是首選治療方法，但患者術(shù)后仍面臨著較高的再粘連風(fēng)險(xiǎn) [2]。目前臨床預(yù)防 TRCA 術(shù)后再粘連的方法多種多樣，但各有利弊，其預(yù)防效果與術(shù)前宮腔粘連程度有關(guān)，即對(duì)于重度粘連患者而言，往往無法取得滿意效果 [3-4]。此次研究對(duì)常用的宮內(nèi)節(jié)育器、球囊支架預(yù)防方法效果進(jìn)行了對(duì)比，旨在為臨床實(shí)踐中再粘連的預(yù)防提供參考依據(jù)。

　　1　對(duì)象與方法

　　1.1　研究對(duì)象

　　2015 年 7 月至 2017 年 10 月 96 例因人工流產(chǎn)術(shù)后腹痛、月經(jīng)過少、不孕就診的并經(jīng)超聲、宮腔鏡檢查明確宮腔粘連患者納入此次前瞻性對(duì)照研究。患者均接受 TRCA 治療，對(duì)此次研究知情同意且自愿參與 ;排除同時(shí)合并卵巢、垂體、下丘腦性閉經(jīng)者，以及合并子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉等其他可能造成月經(jīng)紊亂的疾病者。使用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分別納入宮內(nèi)節(jié)育器組、球囊支架組，各 48 例。兩組患者年齡、病程、月經(jīng)量、術(shù)前子宮內(nèi)膜厚度、宮腔粘連分級(jí)等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05)，具有可比性。本研究已獲取我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)許可。

　　1.2　治療方案

　　患者 TRCA 治療參照文獻(xiàn) [5]，術(shù)畢均行子宮內(nèi)膜微刺激手術(shù)，并向?qū)m腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉，劑量依宮腔大小而定，一般為 3 ～ 5 mL[6]。

　　宮內(nèi)節(jié)育器組于術(shù)畢將宮內(nèi)節(jié)育器置入宮腔內(nèi)，宮內(nèi)節(jié)育器型號(hào)選擇根據(jù)宮腔大小而定 [7]，術(shù)后第 2 d 起給予戊酸雌二醇口服，每日 1 次，每次 6 mg，持續(xù) 21 d ;術(shù)后第 12 d 給予黃體酮膠囊口服，每日 1 次，每次 200 mg，持續(xù) 10d ;停藥后于撤退性出血第 5 d 重復(fù)前述給藥流程，持續(xù) 3 個(gè)療程 [8]。

　　球囊支架組于術(shù)畢將球囊子宮支架置于宮腔內(nèi)，球囊內(nèi)注水 3 ～ 5 mL，手術(shù) 5 d 后取出，置入圓形或 T 型宮內(nèi)節(jié)育器 ;戊酸雌二醇、黃體酮用藥方案同宮內(nèi)節(jié)育器組。

　　1.3　觀察指標(biāo)

　　兩組患者均于術(shù)后 3 個(gè)月行宮腔鏡復(fù)查，宮腔鏡檢查判斷標(biāo)準(zhǔn) [9]，滿意 ：宮腔形態(tài)恢復(fù)正常，粘連完全分離，宮腔鏡下可見雙側(cè)宮角及輸卵管口 ;基本滿意 ：宮腔形態(tài)基本恢復(fù)，粘連未完全分離，可見雙側(cè)宮角及輸卵管口 ;不滿意 ：宮腔形態(tài)基本恢復(fù)，粘連未完全分離，可見單側(cè)宮角及輸卵管口，或雙側(cè)宮角及輸卵管口均不可見 ;以滿意、基本滿意判定為有效，不滿意判定為無效。

　　月經(jīng)量恢復(fù)正常或基本正常為月經(jīng)恢復(fù) ;閉經(jīng)者月經(jīng)從無到有，但仍偏少，或經(jīng)量減少者月經(jīng)量較術(shù)前增多但仍低于正常月經(jīng)量的 3/4 為月經(jīng)改善 ;月經(jīng)量與術(shù)前無異或較術(shù)前減少為無明顯變化 [10] ;以月經(jīng)恢復(fù)、月經(jīng)改善判定為有效，無明顯變化判定為無效。

　　按照患者術(shù)前宮腔粘連程度，比較輕度、中重度患者臨床治療效果，宮腔粘連程度判斷標(biāo)準(zhǔn) [11]，輕度 ：宮腔粘連累及宮腔的 1/4 以下，輸卵管開口和宮腔上端病變較輕或清晰可見 ;中重度 ：宮腔粘連累及宮腔的 1/4 及以上，伴或不伴宮壁粘著，輸卵管開口及宮腔上端部分閉鎖或完全閉鎖。

　　臨床治療效果判定，治愈 ：月經(jīng)恢復(fù)，宮腔形態(tài)滿意 ;有效 ：月經(jīng)恢復(fù)或月經(jīng)改善，宮腔形態(tài)滿意或基本滿意 ;無效 ：宮腔形態(tài)不滿意或(和)月經(jīng)無明顯變化 [12] ;總有效率 =(治愈+有效)/ 總例數(shù) ×100%。

　　1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

　　對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用 SAS 9.4 進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以(n/%)表示，并采用 χ2 檢驗(yàn)，計(jì)量資料以(x±s)表示，并采用 t 檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以 P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2　結(jié)果

　　宮內(nèi)節(jié)育器組再粘連發(fā)生率為 41.67%(20/48)，高于球囊支架組的 27.08%(13/48)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)。

　　2.1　宮腔形態(tài)變化和月經(jīng)恢復(fù)情況

　　宮內(nèi)節(jié)育器組術(shù)后 3 個(gè)月宮腔形態(tài)恢復(fù)有效率為 56.25%，低于球囊支架組的 56.25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)。見表 1。宮內(nèi)節(jié)育器組術(shù)后 3 個(gè)月月經(jīng)恢復(fù)有效率為 56.25%，低于球囊支架組的 81.25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)。見表 2。

　　2.2　不同粘連分級(jí)臨床療效比較

　　球囊支架組輕度者、中重度者總有效率高于宮內(nèi)節(jié)育器組輕度者，兩組中重度者總有效率均低于同組輕度者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)。

　　3　討論

　　宮腔粘連的常見病因包括宮腔內(nèi)操作及感染，前者又可分為妊娠因素、非妊娠因素，其中，與妊娠有關(guān)的宮腔手術(shù)如早孕負(fù)壓吸宮術(shù)、葡萄胎清宮術(shù)、中孕鉗刮術(shù)、自然流產(chǎn)刮宮術(shù)、人工胎盤剝離術(shù)、產(chǎn)后出血刮宮術(shù)及剖宮產(chǎn)術(shù)，均可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層破壞，進(jìn)而引發(fā)子宮壁前后粘連 [13]。

　　發(fā)生宮腔粘連的患者不僅妊娠能力嚴(yán)重下降，周期性下腹痛、繼發(fā)性月經(jīng)異常等癥狀也會(huì)對(duì)其生活質(zhì)量帶來負(fù)面影響，因此，宮腔粘連的治療原則包括分離粘連、促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)、預(yù)防粘連、提高妊娠率等 [14]。然而，作為臨床治療宮腔粘連的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，TRCA 在分離粘連方面的作用值得肯定，但對(duì)于內(nèi)膜修復(fù)的促進(jìn)作用以及術(shù)后再粘連的預(yù)防作用有限。宮內(nèi)節(jié)育器預(yù)防粘連機(jī)制一方面為宮內(nèi)節(jié)育器的物理屏障作用使子宮壁新鮮創(chuàng)面有效隔離，另一方面，含銅節(jié)育器能夠釋放銅離子，誘發(fā)宮腔內(nèi)無菌性炎癥，繼而刺激子宮內(nèi)膜釋放各類酶與前列腺素，達(dá)到擴(kuò)張血管、增加子宮內(nèi)膜血流、增加月經(jīng)量的目的。然而，單純宮內(nèi)節(jié)育器無法完全分離子宮前后壁，患者仍有著較高的再粘連發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) [15]。因此，本研究宮內(nèi)節(jié)育器組術(shù)后 3 個(gè)月內(nèi)再粘連發(fā)生率高達(dá) 41.67%。

　　球囊支架預(yù)防再粘連主要借助機(jī)械擴(kuò)張作用，通過子宮各側(cè)壁的充分?jǐn)U張，子宮內(nèi)膜可在大劑量雌激素作用下沿球囊表面快速增殖、修復(fù)，故患者再粘連風(fēng)險(xiǎn)可得到有效控制 [16-17]。在本次研究中，球囊支架組術(shù)后 3 個(gè)月宮腔形態(tài)、月經(jīng)恢復(fù)情況均優(yōu)于宮內(nèi)節(jié)育器組，顯現(xiàn)出該方法的優(yōu)勢(shì)所在。但是，對(duì)于中重度粘連患者而言，即便應(yīng)用球囊支架置入，其臨床總有效率仍僅為 39.29%，考慮與該類患者較高的宮腔感染風(fēng)險(xiǎn)有關(guān) [18]。因此，關(guān)于中重度宮腔粘連患者 TRCA 術(shù)后再粘連的防治技術(shù)，仍有待進(jìn)一步優(yōu)化。

　　參　考　文　獻(xiàn)

　　[1] LIU A Z, ZHAO H G, GAO Y, et al. Effectiveness of estrogen treatment before transcervical resection of adhesions on moderate and severe uterine adhesion patients[J]. Gynecol Endocrinol, 2016, 32(9): 737-740.

　　[2] GUO J, LI T C, LIU Y H, et al. A prospective, randomized, controlled trial comparing two doses of oestrogen therapy after hysteroscopic adhesiolysis to prevent intrauterine adhesion recurrence[J]. Reprod Biomed Online, 2017, 35(5): 555-561.

　　[3] CHI Y, HE P, LEI L, et al. Transdermal estrogen gel and oral aspirin combination therapy improves fertility prognosis via the promotion of endometrial receptivity in moderate to severe intrauterine adhesion[J]. Mol Med Report, 2018, 17(5): 6337- 6344.

　　[4] 申愛榮 , 劉瓊麗 . 重度宮腔粘連分離術(shù)后預(yù)防再粘連方法的比較 [J]. 中國婦產(chǎn)科臨床雜志 , 2010, 11(1):25-27.

　　[5] MALHOTRA N, GUPTA S, MANCHANDA R, et a l. Prevention of Adhesion Reformation After Hysteroscopic Surgery[M]//Hysteroscopy. Springer, Cham, 2018: 719-724.

　　[6] SONG D, XIA E, XIAO Y, et al. Management of false passage created during hysteroscopic adhesiolysis for Asherman’s syndrome[J]. J Obstet Gynaecol, 2016, 36(1): 87-92.

　　[7] SANAD A S, ABOULFOTOUH M E. Hy s t e r o s c o pic adhesiolysis: efficacy and safety[J]. Arch Gynecol Obstet, 2016, 294(2): 411-416.

　　[8] OPADIRAN R O, ISAH A D, AGIDA E T, et al. Outcome of intrauterine adhesion management at a Nigerian tertiary hospital: a five-year review[J]. Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol, 2018, 7(2): 375-379.

　　[9] 李娜，宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)后綜合治療的臨床應(yīng)用研究 [D]. 石河子, 石河子大學(xué) , 2014.

　　[10] 管媚媚 , 陳勍 , 劉暢浩 , 等 . 宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)后預(yù)防再粘連方法比較 [J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志 , 2016, 32(7): 551-553.

　　[11] YU D, XIA E, LI T C. P r e v e n t i o n o f I n t r a u t e r i n e Adhesions[M]//Reproductive Surgery in Assisted Conception. Springer, London, 2015: 171-179.

　　[12] ZHAO J, CHEN Q, CAI D, et al. Dominant factors affecting reproductive outcomes of fertility-desiring young women with intrauterine adhesions[J]. Arch Gynecol Obstet, 2017, 295(4): 923-927.

　　[13] 馮淑英 , 楊冬梓 . 人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔粘連問題 [J]. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志 , 2012, 28(9):657-660.

　　[14] LE A, SHAN L, XIAO T, et al. Removal of an incarcerated intrauterine device in the sigmoid colon under the assistance of hysteroscope and laparoscope: a case report[J]. Clin Exp Obstet Gynecol, 2015, 42(4): 531-534.

　　[15] AMIN T N, SARIDOGAN E, JURKOVIC D. Ultrasound and intrauterine adhesions: a novel structured approach to diagnosis and management[J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2015, 46(2): 131-139.

　　[16] KIM M J, LEE Y, LEE C, et al. Accuracy of three dimensional ultrasound and treatment outcomes of intrauterine adhesion in infertile women[J]. Taiwan J Obstet Gynecol, 2015, 54(6): 737- 741.

　　[17] HAI N, DING X. Intrauterine adhesion after transvaginal ultrasound‐guided radiofrequency myolysis[J]. J Obstet Gynaecol Res, 2015, 41(11): 1851-1854.

　　[18] HOOKER A, FRAENK D, BRÖLMANN H, et al. Prevalence of intrauterine adhesions after termination of pregnancy: a systematic review[J]. Eur J Contracept Reprod Health Care, 2016, 21(4): 329-335.

　　推薦閱讀：腹腔鏡診斷慢性盆腔痛及其發(fā)病機(jī)制分析

《宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)后預(yù)防再粘連方法的比較》

上一篇：肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱的超聲厚度測(cè)量及常見病變的超聲表現(xiàn)

下一篇：基于認(rèn)知行為療法的焦慮癥治療述評(píng)