腦血管造影及顱外頸動脈狹窄介入術(shù)后并發(fā)癥分析

　　[ 摘　要 ] 目的 ：觀察腦血管造影及顱外頸動脈狹窄介入術(shù)后并發(fā)癥情況，探討其診斷策略與防治對策。方法 ：整理我科 452 例顱外頸動脈狹窄患者的臨床資料，患者均經(jīng)腦血管造影明確診斷，接受同期腔內(nèi)支架成形術(shù)(CAS)治療，統(tǒng)計(jì)其術(shù)后 30 天內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，探討并發(fā)癥的發(fā)生原因、診斷方法與處理對策。結(jié)果 ：452 例 514 處病變中，282 處恢復(fù)正常管徑，149 處狹窄程度減少≥ 90%，其余 83 處狹窄程度減少≥ 80%，患者平均殘余狹窄率為(10.25±1.73)%。452 例患者中，共有 74 例(16.37%)發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中腦血管痙攣 41 例，心梗、心絞痛 14 例，腦梗死 12 例，心衰 6 例，腦動脈破裂死亡 1 例。結(jié)論 ：CAS 治療顱外頸動脈狹窄的效果確切，但患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，重視介入術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與診治，是提高手術(shù)安全性、改善患者預(yù)后質(zhì)量的關(guān)鍵。

　　[ 關(guān)鍵詞 ]　腦血管造影 ;顱外頸動脈狹窄 ;介入治療 ;并發(fā)癥

　　顱外頸動脈狹窄是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險因素，該類患者即便給予抗血小板聚集、抑制斑塊形成等藥物治療，患者 2 年內(nèi)卒中發(fā)生率仍高達(dá) 35% 以上 [1]。隨著血管內(nèi)治療技術(shù)的成熟與支架材料的發(fā)展，近 20 年來，頸動脈狹窄腔內(nèi)支架成形術(shù)(CAS)提高腦血流灌注、預(yù)防腦卒中的效果已得到廣泛認(rèn)可 [2]。作為一種有創(chuàng)術(shù)式，患者 CAS 術(shù)后仍存在支架相關(guān)并發(fā)癥、血栓栓塞事件等頸部并發(fā)癥及顱內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，且同期腦血管造影也存在一定的安全風(fēng)險 [3]。本文回顧了我科 452 例顱外頸動脈狹窄患者血管造影檢查、CAS 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，望為患者術(shù)后并發(fā)癥的防治提供參考。

　　1　資料與方法

　　1.1　一般資料

　　452 例患者均經(jīng)腦血管造影明確診斷，接受同期 CAS 治療且臨床資料保存完整。男 307 例，女 145 例，年齡 35 ～ 83 歲，平均(62.91±8.49)歲，合并癥 ：高血壓 381 例，糖尿病 166 例，高脂血癥 151 例，冠心病 149 例 ;臨床表現(xiàn) ：反復(fù)短暫性腦缺血發(fā)作 315 例，腦梗死病史 58 例，急性腦梗死 50 例，反復(fù)頭暈 29 例。

　　1.2　介入方法

　　術(shù)前常規(guī)處理，經(jīng) DSA 明確狹窄程度，經(jīng)股動脈置入動脈鞘管，將引導(dǎo)管置于狹窄處近端，置入腦保護(hù)裝置并于狹窄上方 3 ～ 5 cm 處釋放。根據(jù)狹窄病變長度及血管直徑，選取合適型號的自膨式支架，送至狹窄段，經(jīng)腦血管造影證實(shí)位置良好后釋放，撤出腦保護(hù)裝置、導(dǎo)管。452 例患者共檢出狹窄病變 514 處，置入支架 514 枚，右側(cè)頸動脈 208 枚，左側(cè)頸動脈 306 枚，術(shù)中均以頸動脈保護(hù)裝置攔截栓子，51 處病變于支架置入前使用小球囊預(yù)擴(kuò)張。術(shù)后給予依達(dá)拉奉、氯吡格雷、阿司匹林等抗凝、抗血小板。術(shù)后 24 h 復(fù)查頭顱 CT，若見腦出血征象則立即停用抗凝、抗血小板藥物并給予對癥處理。整理患者臨床資料，統(tǒng)計(jì)其術(shù)后狹窄恢復(fù)情況及術(shù)后 30 d 內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。

　　2　結(jié)果

　　2.1　狹窄恢復(fù)情況

　　術(shù)后腦血管造影顯示，514 處病變中，282 處恢復(fù)正常管徑，149 處狹窄程度減少≥ 90%，其余 83 處狹窄程度減少≥ 80%，患者平均殘余狹窄率為(10.25±1.73)%。

　　2.2　術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

　　452 例患者中，共有 74 例(16.37%)發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中腦血管痙攣 41 例，心梗、心絞痛 14 例，腦梗死 12 例，心衰 6 例，腦動脈破裂死亡 1 例。

　　3　討論

　　3.1　CAS 治療顱外頸動脈狹窄的效果與安全性

　　腦血管造影是診斷顱外頸動脈狹窄的首選方法，同時，造影結(jié)果可為頸動脈狹窄的臨床治療提供可靠參考 [4]。重度頸動脈狹窄(狹窄≥ 70%)患者以頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)解除狹窄，可使患者 2 年卒中發(fā)生率降至 10% 以下 [5-7]。然而，CEA 較大的創(chuàng)傷、相對復(fù)雜的操作以及術(shù)中較長的血流阻斷時間均導(dǎo)致其安全性不夠理想，患者術(shù)后 1 年內(nèi)死亡率仍高達(dá) 12.6%[8]。

　　一項(xiàng)多中心、大樣本國際研究結(jié)果顯示，在嚴(yán)格保護(hù)頸動脈的基礎(chǔ)上，CAS 治療頸動脈狹窄可達(dá)到與 CEA 相仿的治療效果，且臨床原因所致病損血管重建率更低，此外，患者心梗、顱神經(jīng)損害等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險也得到有效控制[9]。因此，近年來 CAS 在顱外頸動脈狹窄的治療中應(yīng)用愈發(fā)廣泛，但隨著樣本量的增加，關(guān)于 CAS 術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道也逐漸增多 [10]。

　　此次研究 452 例患者腦血管造影共檢出病變血管 514 處，經(jīng) CAS 治療后，患者平均殘余狹窄率為(10.25±1.73)%，顯現(xiàn)出該方案確切的臨床效果，然而，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也達(dá)到 16.37%，與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道一致 [11-12]。

　　3.2　CAS 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防、診斷及處理

　　在本次研究中，患者 CAS 術(shù)后腦血管痙攣發(fā)生率最高，與術(shù)中導(dǎo)管、導(dǎo)絲以及保護(hù)裝置對血管的支撐、刺激作用有關(guān) [13]。強(qiáng)調(diào)術(shù)前尼莫地平泵注，術(shù)中盡量縮短操作時間以降低導(dǎo)管導(dǎo)絲、支架、造影劑等對血管的長時間刺激，是預(yù)防腦血管痙攣發(fā)生的關(guān)鍵，同時，頸動脈保護(hù)裝置的直徑應(yīng)略小于血管直徑，保護(hù)裝置釋放后應(yīng)避免移動，也是有效預(yù)防術(shù)后腦血管痙攣的重點(diǎn)所在 [14]。

　　患者心梗、心絞痛發(fā)生率僅次于腦血管痙攣，該類患者往往為雙側(cè)頸動脈嚴(yán)重狹窄，患者同時存在冠脈狹窄 [15]，手術(shù)后心肌缺血，即出現(xiàn)心絞痛甚至心梗。

　　引發(fā) CAS 術(shù)后腦梗死的原因眾多，血小板在暴露的血管內(nèi)膜下聚集形成、頸動脈再狹窄或殘余狹窄、支架移位均可加劇血栓形成或斑塊脫落風(fēng)險，并導(dǎo)致單側(cè)面紋變淺、伸舌偏側(cè)甚至單側(cè)肢體活動障礙、昏迷等臨床表現(xiàn) [16]。對于術(shù)后腦梗死的預(yù)防，應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)前抗血小板藥物的應(yīng)用、術(shù)中全身肝素化，同時，強(qiáng)調(diào)術(shù)中謹(jǐn)慎、輕柔操作，對于降低栓子脫落、預(yù)防腦梗死發(fā)生也有著重要意義。

　　發(fā)生心衰患者術(shù)前心功能不佳，左室射血分?jǐn)?shù)偏低，一旦手術(shù)時間長，補(bǔ)液量大，則引發(fā)急性心衰。

　　本組病例 CAS 術(shù)后腦動脈破裂發(fā)生率不高，高度狹窄的血管擴(kuò)張后，遠(yuǎn)端血流量的突然增加易造成腦過度灌注突破，進(jìn)而導(dǎo)致血管再灌注損傷甚至破裂出血 [17]。腦血管破裂出血者往往出血量較大，出血死亡率高，及時給予脫水、降壓、中和肝素等處理，能夠在一定程度上挽救患者生命，全面掌握 CAS 適應(yīng)證、禁忌證，嚴(yán)格開展圍術(shù)期控制性降壓，是預(yù)防術(shù)后腦動脈破裂的重要手段。

　　系統(tǒng)性并發(fā)癥是指術(shù)后血壓、心率下降等，據(jù)報(bào)道， CAS 術(shù)后系統(tǒng)性并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá) 75% 以上 [18]，故本研究并未將其作為一項(xiàng)術(shù)后并發(fā)癥單獨(dú)列出，但對于血壓、心率下降明顯的高?；颊叨?，亦應(yīng)考慮給予多巴胺、阿托品等藥物提升血壓、心率，盡可能避免生理狀態(tài)變化對術(shù)后恢復(fù)及患者預(yù)后質(zhì)量造成的不良影響。

　　除上述 30 天內(nèi)并發(fā)癥外，CAS 術(shù)后斑塊突出、支架近遠(yuǎn)端并發(fā)癥及系統(tǒng)性并發(fā)癥亦較為常見，其中，斑塊突出是指斑塊自支架網(wǎng)眼突出 0.5 mm 以上，可引發(fā)支架再狹窄以及栓子脫落，通過高分辨率腦血管造影、彩色多普勒超聲一般可明確診斷，強(qiáng)化抗血小板、抗凝治療，必要時實(shí)施球囊擴(kuò)張或二次支架置入術(shù)，能夠避免斑塊突出所致不良后果。支架近端并發(fā)癥以頸總動脈夾層最為常見，支架遠(yuǎn)端并發(fā)癥包括頸動脈夾層、保護(hù)傘堵塞、保護(hù)傘回收困難、血管成角等，前者多由內(nèi)膜損傷所致，后者發(fā)生原因包括球囊擴(kuò)張、頸動脈走行迂曲等，雖然多數(shù)患者經(jīng)治療后可獲得滿意的恢復(fù)效果，但支架相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防仍不容忽視。

　　綜上所述，雖然 CAS 治療顱外頸動脈狹窄的效果確切，但其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也處于較高水平，強(qiáng)調(diào)術(shù)前評估及預(yù)處理、術(shù)中規(guī)范操作，并針對各類并發(fā)癥設(shè)定相應(yīng)預(yù)防、診斷及處理策略，是提高安全性的重中之重。相關(guān)論文可參考：急性心腦血管病急救體會

　　參　考　文　獻(xiàn)

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