髕股關(guān)節(jié)痛病因及康復(fù)治療研究進(jìn)展

　　摘要:髕股關(guān)節(jié)痛(PFP)是運(yùn)動醫(yī)學(xué)門診最常見的一類慢性肌肉骨骼疾病。目前PFP的發(fā)病機(jī)制尚未明確，許多與PFP相關(guān)的生物力學(xué)和病理生理學(xué)研究現(xiàn)已開展，這有助于進(jìn)一步認(rèn)識PFP并為其治療提供幫助。PFP具有患病率高、病程長、根治難等特點(diǎn)，大多數(shù)治療仍以改善癥狀為主，并無有效的治療方法。合理的康復(fù)治療可以緩解PFP所致疼痛、改善運(yùn)動功能，幫助患者重建生活和工作信心。因此，進(jìn)一步研究PFP的發(fā)病機(jī)制，尋找規(guī)范有效的PFP康復(fù)方法尤為重要。

　　關(guān)鍵詞:髕股關(guān)節(jié)痛;發(fā)病機(jī)制;康復(fù)治療

　　髕股關(guān)節(jié)痛(patellofemoralpain，PFP)是指發(fā)生在髕周或髕后的彌漫性疼痛，負(fù)重狀態(tài)下的屈膝活動(下蹲、爬樓梯、跑步或跳躍等)會誘發(fā)或加劇疼痛［1］。近年來，隨著“健康”建設(shè)的持續(xù)推進(jìn)和“全民健身”熱潮的不斷高漲，跑步作為一項(xiàng)健身運(yùn)動得到日益普及，馬拉松成為大眾積極參與的重要鍛煉方式［2］。跑步可以改善心肺功能、提升身體素質(zhì)，但在運(yùn)動過程中肌肉骨骼損傷的風(fēng)險增加，其中PFP最常見。有調(diào)查研究顯示，我國青壯年人群的PFP患病率高達(dá)20%［3］。目前尚缺乏明確的PFP診斷標(biāo)準(zhǔn)，PFP診斷僅在排除其他膝關(guān)節(jié)相關(guān)病變后，根據(jù)病史和體格檢查得出［4］。PFP是較難治的肌肉骨骼疾病之一，缺乏有效的治療手段，藥物治療僅可短期緩解疼痛，隨著病情進(jìn)展可發(fā)展為髕股關(guān)節(jié)炎，最終不可避免地需要行手術(shù)治療。PFP給患者造成巨大的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)，若未及時有效治療，還存在致殘可能。因此，指導(dǎo)PFP患者進(jìn)行長期康復(fù)鍛煉對于減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生尤為重要?，F(xiàn)就PFP的病因及康復(fù)治療研究進(jìn)展予以綜述。

　　1PFP的病因

　　1．1髕骨運(yùn)動軌跡異常

　　髕股關(guān)節(jié)之間的應(yīng)力與髕骨運(yùn)動軌跡密切相關(guān)，髕骨在股骨滑車溝中的運(yùn)動軌跡越正，髕股關(guān)節(jié)接觸面積越大，應(yīng)力分散越均勻，髕股關(guān)節(jié)面承受的應(yīng)力越小。髕骨運(yùn)動軌跡異常時，髕骨表面與股骨滑車溝的接觸面積減小，髕股關(guān)節(jié)面承受的應(yīng)力相應(yīng)增加，當(dāng)應(yīng)力超過髕股關(guān)節(jié)所承受的最大范圍時就會產(chǎn)生PFP［5］。Wilson等［6］使用皮膚標(biāo)記和電光運(yùn)動捕捉系統(tǒng)檢查年輕PFP患者站立和下蹲時的髕骨軌跡發(fā)現(xiàn)，與健康對照組相比，PFP患者髕骨明顯向外側(cè)偏移、旋轉(zhuǎn)，且存在外側(cè)傾斜增加的趨勢，在負(fù)重時下蹲，髕骨軌跡不良表現(xiàn)最明顯。一項(xiàng)納入40項(xiàng)研究的系統(tǒng)評價指出，PFP患者磁共振成像顯示髕骨側(cè)向移位、髕骨傾斜角均增加，提示髕骨軌跡指標(biāo)異常與PFP相關(guān)［7］。另有研究發(fā)現(xiàn)，髕骨傾斜越大，疼痛越嚴(yán)重，且髕骨軌跡異常會導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)炎進(jìn)展［8］。外側(cè)移位與外側(cè)髕股關(guān)節(jié)炎的發(fā)展密切相關(guān)，而內(nèi)側(cè)移位則會加速內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)炎進(jìn)展。目前大多數(shù)研究是觀察性研究，髕骨運(yùn)動軌跡異常與PFP之間的因果關(guān)系仍需進(jìn)一步研究。

　　1．2肌肉功能異常

　　1．2．1肌力異常

　　股四頭肌無力是PFP的獨(dú)立危險因素［9］。PFP患者普遍存在股內(nèi)側(cè)肌激活減弱或抑制的現(xiàn)象，其中股四頭肌中股內(nèi)側(cè)肌無力的影響最大［10］。理論上，股四頭肌肌力的不平衡進(jìn)一步導(dǎo)致髕骨運(yùn)動軌跡異常、髕股關(guān)節(jié)壓力升高和PFP的發(fā)生［11］。Pal等［12］利用高分辨率磁共振成像數(shù)據(jù)建立PFP患者上下樓梯的有限元模型，發(fā)現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)之間的應(yīng)力對股內(nèi)側(cè)肌肌力變化最敏感，但股內(nèi)側(cè)肌無力導(dǎo)致PFP的具體機(jī)制仍不明確。此外，髖關(guān)節(jié)的肌肉力量異常也與PFP的發(fā)生發(fā)展相關(guān)。Boling等［13］對新兵進(jìn)行的前瞻性隊(duì)列研究表明，較大的髖關(guān)節(jié)外旋力與PFP的發(fā)生有關(guān)。然而，F(xiàn)innoff等［14］對高中跑步運(yùn)動員的前瞻性研究顯示，髖關(guān)節(jié)較大的外展力量和較小的外旋力量與髕股關(guān)節(jié)痛的發(fā)生有關(guān)。而Thijs等［15］則認(rèn)為，髖關(guān)節(jié)肌力與PFP發(fā)生的風(fēng)險無直接關(guān)系。值得注意的是，Ｒamskov等［16］對業(yè)余跑者進(jìn)行的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，跑步里程50km以下時，髖關(guān)節(jié)力量與PFP的發(fā)生發(fā)展無明確相關(guān)性，但跑步里程超過50km時，較強(qiáng)的髖關(guān)節(jié)外展力量可降低PFP的發(fā)生率。未來仍需高質(zhì)量研究進(jìn)一步探索髖關(guān)節(jié)肌力與PFP之間的具體關(guān)系。

　　1．2．2肌肉柔韌性降低

　　下肢柔韌性下降也會導(dǎo)致髕骨活動軌跡異常。White等［17］對比PFP患者和正常人群被動伸膝狀態(tài)下的下肢肌張力，發(fā)現(xiàn)PFP患者的下肢肌張力明顯高于正常人群，但這并不能證實(shí)肌肉柔韌性與PFP的因果關(guān)系。隨后，Whyte等［18］探究了負(fù)重活動中髕股關(guān)節(jié)應(yīng)力與下肢肌肉柔韌性之間的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)周圍肌肉緊張會導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)接觸面積減小、髕股關(guān)節(jié)應(yīng)力增加，從而導(dǎo)致PFP的發(fā)生發(fā)展，尤其在膝關(guān)節(jié)屈曲60°時，上述變化更明顯。一項(xiàng)體外研究發(fā)現(xiàn)，腘繩肌緊張會使髕骨屈曲、外傾、外移分別平均增加約1°、0．5°和0．2mm，在膝關(guān)節(jié)屈伸活動過程中髕骨外側(cè)總應(yīng)力增加約5%，導(dǎo)致髕骨運(yùn)動軌跡異常［19］。近年來，提高下肢柔韌性的訓(xùn)練方案越來越多地被列入PFP患者的康復(fù)計劃，且取得了一定的效果［20-21］。

　　2PFP的康復(fù)治療進(jìn)展

　　2．1運(yùn)動療法

　　國際PFP研究協(xié)會專家共識指出，運(yùn)動療法不僅可在短期內(nèi)減輕PFP患者的疼痛，還可改善其中長期關(guān)節(jié)功能［29］。運(yùn)動療法的主要針對目標(biāo)包括核心肌肉、髖關(guān)節(jié)肌肉和膝關(guān)節(jié)肌肉，但具體運(yùn)動處方仍存在爭議。①最佳的運(yùn)動頻率仍不明確。目前大多數(shù)處方指導(dǎo)PFP患者進(jìn)行4～6周的功能鍛煉，每周2～4次。Chevidikunnan等［30］對PFP患者進(jìn)行持續(xù)4周(每周3次)的核心肌肉強(qiáng)化訓(xùn)練發(fā)現(xiàn)，PFP患者的癥狀和功能明顯改善。同時，Hamstra-Wright等［31］指導(dǎo)PFP患者進(jìn)行為期6周(每周3次)的髖、膝強(qiáng)化訓(xùn)練發(fā)現(xiàn)，與康復(fù)前相比，患者康復(fù)后的癥狀、功能、核心力量均顯著改善，且2年內(nèi)的復(fù)發(fā)率僅為5%，但隨著運(yùn)動頻率增加的康復(fù)效果仍有待進(jìn)一步研究。②運(yùn)動方式的選擇仍存在爭議。國際指南明確提出，髖膝關(guān)節(jié)聯(lián)合鍛煉的效果優(yōu)于單獨(dú)的膝關(guān)節(jié)鍛煉［29］。但Hott等［32］對進(jìn)行髖關(guān)節(jié)鍛煉、膝關(guān)節(jié)鍛煉和自由運(yùn)動青年P(guān)FP患者的隨訪(3個月)發(fā)現(xiàn)，三組患者的癥狀和功能均較運(yùn)動前有所改善，但三組的改善程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。一項(xiàng)Meta分析顯示，從近端肌肉開始運(yùn)動康復(fù)鍛煉可以更大限度地減輕PFP患者的疼痛、改善其跑步過程中的髕骨運(yùn)動軌跡［33］。因此，運(yùn)動療法應(yīng)以腹直肌等核心肌肉、髖關(guān)節(jié)外展和外旋的肌肉、股四頭肌、腘繩肌等為目標(biāo)，但具體運(yùn)動處方的選擇仍需進(jìn)一步驗(yàn)證，同時應(yīng)充分考慮個體化差異。

　　2．2步態(tài)再訓(xùn)練

　　步態(tài)再訓(xùn)練主要適用于因長期跑步而罹患PFP的患者。國際PFP研究協(xié)會專家共識指出，跑步運(yùn)動員在冠狀面、矢狀面和水平面上的步態(tài)異常均常導(dǎo)致髕骨軌跡不良、髕股關(guān)節(jié)應(yīng)力增加，最終引起髕股關(guān)節(jié)痛［34］。因此，糾正跑步運(yùn)動員的步態(tài)對防治PFP極為重要。Ｒoper等［35］研究發(fā)現(xiàn)，指導(dǎo)PFP患者將跑步姿勢由后足著地改為前足著地，即可明顯提升髖、膝關(guān)節(jié)活動度，并改善膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀。Bramah等［36］指導(dǎo)PFP患者在跑步時提高10%的步頻，隨訪觀察顯示，其每周跑步量、最長無痛跑步距離顯著增加，PFP跑者的疼痛和功能明顯改善。此外，DosSantos等［37］對影響PFP跑者下肢生物力學(xué)和臨床癥狀的不同步態(tài)再訓(xùn)練方式(前足著地、增加10%的步頻以及軀干前傾)的研究發(fā)現(xiàn)，三種訓(xùn)練均可改善PFP跑者的疼痛和功能。但不正確跑步姿勢對肌肉骨骼系統(tǒng)的傷害較大，有意識的步態(tài)訓(xùn)練可有效降低髕股關(guān)節(jié)應(yīng)力，并防治PFP。

　　2．3髕骨貼

　　《髕股關(guān)節(jié)炎診療指南(2020年版)》［38］指出，髕骨貼可有效矯正髕骨不良位置、減輕髕股關(guān)節(jié)壓力并緩解疼痛癥狀。McConnell［39］于1986年推出了經(jīng)典髕骨貼，通過貼于髕骨前部的專門膠帶從外側(cè)向內(nèi)側(cè)拉動髕骨，使髕骨在滑車溝內(nèi)產(chǎn)生機(jī)械性重排，以減輕PFP患者的疼痛，并改善其功能。隨后Kase［40］以經(jīng)典髕骨貼為原型設(shè)計出Kinesio髕骨貼，通過改善股內(nèi)側(cè)肌肌力緩解股外側(cè)肌、腘繩肌以及髂脛束等肌肉的緊張，進(jìn)而矯正髕骨不良運(yùn)動軌跡。一項(xiàng)納入11項(xiàng)研究的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，上述兩種髕骨貼均對PFP患者的疼痛和生活質(zhì)量有積極影響，但Kinesio髕骨貼在緩解疼痛、改善不良髕骨軌跡的同時，還可以增加肌肉柔韌性［41］。

　　2．4足部矯形器和特殊鞋墊

　　足部結(jié)構(gòu)異常會導(dǎo)致動態(tài)外翻，最終導(dǎo)致PFP的發(fā)生［23-25］。因此，旨在糾正足部結(jié)構(gòu)異常的足部矯形器和特殊鞋墊應(yīng)運(yùn)而生。Matthews等［43］將PFP患者隨機(jī)分為足部矯形器組和髖關(guān)節(jié)肌肉鍛煉組，隨訪12周發(fā)現(xiàn)兩組康復(fù)效果無明顯差異。一項(xiàng)納入11項(xiàng)臨床研究的系統(tǒng)評價表明，足部矯形器可快速持久地緩解PFP患者的疼痛、改善其髕骨運(yùn)動軌跡，但對下肢運(yùn)動學(xué)和肌肉激活有輕微影響，且矯形器的生物力學(xué)效應(yīng)與疼痛之間的關(guān)系仍不清楚［44］。另有研究顯示，與穿著平底鞋的PFP患者相比，足部矯形器治療6周PFP患者的疼痛癥狀改善，但隨訪1年后，兩組的康復(fù)效果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且足部矯形器組的不良反應(yīng)更多，如摩擦、水泡［45］。與單純膝關(guān)節(jié)運(yùn)動療法相比，足部矯形器聯(lián)合足部靶向運(yùn)動法的效果更好［46］。由此可見，部分存在足外翻、旋前肌增高等足部畸形的PFP患者，采用足部矯形器和特殊鞋墊治療可能獲益更大，且應(yīng)同時聯(lián)合其他康復(fù)療法。

　　2．5電刺激療法

　　理論上電刺激療法可以替代運(yùn)動療法達(dá)到增加肌肉收縮、降低疼痛的效果。因此，電刺激療法常作為PFP患者康復(fù)訓(xùn)練的一種補(bǔ)充。目前，電刺激療法主要包括神經(jīng)肌肉電刺激和經(jīng)皮神經(jīng)電刺激，且療效確定。研究表明，神經(jīng)肌肉電刺激15min即可改善PFP患者活動過程中的臀中肌激活，并緩解患者的疼痛癥狀［47］。Son等［48］研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮電刺激不僅可有效減輕受試者的膝關(guān)節(jié)疼痛，還可改善疼痛引起的步態(tài)異常。但兩種電刺激療法的療效差異目前尚不清楚。Talbot等［49］發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動療法聯(lián)合電刺激療法可顯著改善膝關(guān)節(jié)活動度，但不同電刺激的治療效果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。目前關(guān)于電刺激療法治療PFP的臨床研究大多為隨訪周期短的小樣本試驗(yàn)，電刺激療法在PFP康復(fù)治療中的確切作用尚未證實(shí)［50］，未來仍需要進(jìn)一步研究分析。

　　3小結(jié)

　　目前，對PFP的認(rèn)識仍不充分，其發(fā)生發(fā)展受到多重因素的影響，如髕骨軌跡、肌肉功能、足部結(jié)構(gòu)以及心理因素等。隨著對PFP研究的不斷深入，逐漸形成了以增強(qiáng)核心肌群和下肢肌群力量為核心的運(yùn)動訓(xùn)練，通過調(diào)整步態(tài)、步頻等進(jìn)行步態(tài)再訓(xùn)練，并通過使用髕骨貼、矯形器具、電刺激等輔助方法進(jìn)行一系列康復(fù)治療。目前PFP診療尚未取得突破性進(jìn)展，困擾并影響PFP患者生活的疼痛癥狀仍未得到有效治療。未來應(yīng)開展更多關(guān)于PFP發(fā)病機(jī)制的基礎(chǔ)研究，進(jìn)行更多高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)，以總結(jié)針對PFP的有效防治措施，同時應(yīng)加強(qiáng)科普工作，提高運(yùn)動愛好者及基層醫(yī)務(wù)人員對PFP的認(rèn)知。

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　　董邱，查振剛

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