談新農(nóng)合費(fèi)用使用情況對(duì)群眾就醫(yī)的導(dǎo)向作用

　　摘要：本文重在分析政策設(shè)計(jì)對(duì)群眾就醫(yī)選擇的引導(dǎo)作用，從而對(duì)補(bǔ)助政策欠合理，易引發(fā)基金風(fēng)險(xiǎn)等問題做出思考。

　　關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度;費(fèi)用分析;報(bào)銷政策;導(dǎo)向

　　一、前言

　　新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)行以來，政府的醫(yī)保補(bǔ)助政策，使農(nóng)民的參合率不斷上升的同時(shí)，對(duì)農(nóng)民就醫(yī)選擇形成了一種導(dǎo)向作用，有些是積極的，有些卻不那么正向。為解決這些問題，就必須加強(qiáng)政策宣傳、探索按病種付費(fèi)、按疾病診斷組、按床日、按人頭付費(fèi)等多種醫(yī)保支付方式，不斷完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，從而取得良好的效果。

　　二、我縣近十年來新農(nóng)合費(fèi)用分析情況

　　(一)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用從圖1可以看出，縣鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)十年間次均住院費(fèi)用增幅不大，總體在可控范疇，縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用增幅上升了近兩倍。

　　(二)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每床日費(fèi)用從圖2可以看出，縣鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)十年間每床日費(fèi)用增幅與次均費(fèi)用增幅相適應(yīng)，縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)每床日費(fèi)用增幅較大。

　　三、近十年費(fèi)用分析與群眾就醫(yī)間的關(guān)聯(lián)

　　從以上費(fèi)用分析來看，新農(nóng)合籌資總額逐年增大，參合群眾報(bào)銷的總額隨之增大，理論上應(yīng)該是參合群眾受益越大，但深入分析，就會(huì)發(fā)現(xiàn)，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用、每床日費(fèi)用、次均報(bào)銷金額、次均個(gè)人自費(fèi)金額均在增加，其中鄉(xiāng)級(jí)增幅最小，次均個(gè)人自費(fèi)金額甚至還呈下降趨勢(shì)，縣級(jí)醫(yī)院的增幅大于鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院，而縣級(jí)以上醫(yī)院的增幅又遠(yuǎn)大于縣級(jí)醫(yī)院。以上現(xiàn)象說明，一方面參合群眾在就醫(yī)流向上，選擇去縣級(jí)及縣級(jí)以上醫(yī)院就診的呈上升趨勢(shì)，另一方面參合群眾自費(fèi)金額也越來越高，在縣級(jí)以上醫(yī)院就診患者的實(shí)際補(bǔ)償比較低，增加了參合群眾就診負(fù)擔(dān)，降低了醫(yī)療保障作用的群眾獲得感，與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度政策設(shè)計(jì)的初衷并不相符，縣外補(bǔ)償費(fèi)用的增加也加大了新農(nóng)合基金負(fù)擔(dān)。

　　四、現(xiàn)行補(bǔ)助政策存在的問題

　　(一)公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張對(duì)基層病源的虹吸效應(yīng)

　　隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平的提高，參合群眾的就醫(yī)需求得到釋放，渴望得到能力所及的更好的醫(yī)療服務(wù)是人之常情?，F(xiàn)行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度補(bǔ)助政策是不分病種，同級(jí)醫(yī)院的起付線、報(bào)銷比例是一樣的。這就導(dǎo)致參合患者但凡經(jīng)濟(jì)條件允許，就診時(shí)均首選醫(yī)療條件較好的二級(jí)以上醫(yī)院，享受較高水平的醫(yī)療服務(wù)，于是便形成了小病大治、小手術(shù)大做。二級(jí)以上醫(yī)院形成一種虹吸效應(yīng)：能在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院治療的病，卻跑到縣級(jí)醫(yī)院治療;能在鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院做的手術(shù)，一定要去市級(jí)醫(yī)院、甚至是省級(jí)醫(yī)院去做。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病人的就診率見圖6。由此看出，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院病人占比越來越少，縣級(jí)住院病人占比基本持平、縣級(jí)以上醫(yī)院住院病人占比持續(xù)攀升。面對(duì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不斷流入的基層病源，三級(jí)醫(yī)院不斷加床，繼而大規(guī)模擴(kuò)建、急劇擴(kuò)張，住院環(huán)境的改善，更加吸引基層病源，從而形成一種惡性循環(huán)。這種現(xiàn)象，不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也極大地浪費(fèi)了醫(yī)療資源，分級(jí)診療格局無法重建，基層醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展舉步維艱。

　　(二)新農(nóng)合補(bǔ)償政策問題

　　報(bào)銷政策設(shè)置如表1：2017年從政策設(shè)置看出，鄉(xiāng)級(jí)、縣級(jí)、市級(jí)、省級(jí)的起付線相差不大，報(bào)銷比例差距不大。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，參合群眾的收入有了較大幅度提高，對(duì)自身健康狀況有了更高的關(guān)注，而新農(nóng)合制度又釋放了參合群眾的就醫(yī)需求。農(nóng)民的就診趨向開始由重視單次費(fèi)用支出向享受到更好的醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)移，因此，在就診過程中自然出現(xiàn)了小病大治現(xiàn)象。例如闌尾炎、膽結(jié)石等常規(guī)手術(shù)，在縣級(jí)醫(yī)院和一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生院就能做，一些患者卻跑到市級(jí)醫(yī)院、省級(jí)醫(yī)院，不僅推高了醫(yī)保支付費(fèi)用，患者自身承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用也在增漲。與新農(nóng)合“?；尽?qiáng)基層”“小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣”的政策設(shè)計(jì)初衷并不相符。

　　五、解決上述問題的幾點(diǎn)探索

　　(一)改革傳統(tǒng)的支付方式

　　傳統(tǒng)的“醫(yī)保買單不問價(jià)”的支付方式，不僅讓參合群眾經(jīng)歷看病難、看病貴，而且醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行也面臨著較大壓力，改革傳統(tǒng)的醫(yī)保支付模式已成為必然要求。應(yīng)大力發(fā)展以醫(yī)保付費(fèi)總額控制為基礎(chǔ)，推行按病種、按人頭、按疾病診斷組付費(fèi)等多種方式相結(jié)合的復(fù)合式付費(fèi)方式，完善談判協(xié)商、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、激勵(lì)約束機(jī)制，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和控制醫(yī)療服務(wù)成本。對(duì)于能夠在基層診治的常見病種，應(yīng)制定差異化的補(bǔ)償政策，增大各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的起付線差距，擴(kuò)大報(bào)銷比例差距，運(yùn)用經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo)參合群眾合理就醫(yī)。

　　(二)改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力

　　政府應(yīng)持續(xù)增大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè);加大人才隊(duì)伍建設(shè)與培養(yǎng)力度，改善基層醫(yī)務(wù)人員待遇;實(shí)施有效雙向轉(zhuǎn)診;開展基層適宜的手術(shù)與治療，加強(qiáng)與上級(jí)醫(yī)院交流，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的提升，讓參合群眾在家門口能享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

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