我國農(nóng)村基層醫(yī)療精準(zhǔn)扶貧路徑探討

　　［摘要］精準(zhǔn)扶貧是我國全面建成小康社會(huì)的重要方針，醫(yī)療精準(zhǔn)扶貧是其重要環(huán)節(jié)之一。醫(yī)療精準(zhǔn)扶貧要求扶貧對(duì)象及辦法均需精準(zhǔn)，基層醫(yī)療的精準(zhǔn)扶貧有利于貧困人口健康水平的提高、醫(yī)療服務(wù)水平的提升和分級(jí)診療機(jī)制的實(shí)行。我國農(nóng)村地區(qū)基層醫(yī)療在醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療資源、醫(yī)療保險(xiǎn)等方面尚存諸多問題，對(duì)此，建議從貧困患者精準(zhǔn)識(shí)別及救助，醫(yī)療資源的均衡配置及合理使用，衛(wèi)生人才隊(duì)伍的培養(yǎng)及穩(wěn)定，基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系的完善，醫(yī)保費(fèi)用使用效率的提高等方面拓展基層醫(yī)療精準(zhǔn)扶貧路徑。

　?。坳P(guān)鍵詞］農(nóng)村;基層醫(yī)療;精準(zhǔn)扶貧;路徑

　　確保到2020年農(nóng)村貧困人口成功脫貧，是我國全面建成小康社會(huì)最艱巨的任務(wù)，也是黨中央對(duì)人民的莊嚴(yán)承諾［1］。習(xí)近平主席2013年11月到湖南湘西考察時(shí)首次作出了“實(shí)事求是、因地制宜、分類指導(dǎo)、精準(zhǔn)扶貧”的重要指示［2］，從此“精準(zhǔn)扶貧”便成為社會(huì)各界議論的熱點(diǎn)。有關(guān)研究表明，貧困人口的收入與其健康水平息息相關(guān)［3］。舍曼·弗蘭德在《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)》中提到，健康資本是人力資本至關(guān)重要的構(gòu)成，對(duì)個(gè)人健康的投資可獲得個(gè)人生活質(zhì)量的提高和勞動(dòng)參與能力的增加，從而提高其收入［4］。據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委李斌主任答記者問時(shí)指出，截至目前，全國還有553萬戶，700多萬人，是因病致貧，病種主要集中在45種左右［5］。因此，農(nóng)村基層醫(yī)療的精準(zhǔn)扶貧　　已然成為我國扶貧迫切的使命。

　　1基層醫(yī)療精準(zhǔn)扶貧的內(nèi)涵及意義???????

　　1.1基層醫(yī)療精準(zhǔn)扶貧精準(zhǔn)扶貧，是粗放扶貧的對(duì)稱，是指針對(duì)不同貧困區(qū)域環(huán)境、不同貧困農(nóng)戶狀況，運(yùn)用科學(xué)有效程序?qū)Ψ鲐殞?duì)象實(shí)施精確識(shí)別、精確幫扶、精確管理的治貧方式［6］?；鶎俞t(yī)療精準(zhǔn)扶貧，簡(jiǎn)言之，就是兩條:一是扶貧對(duì)象的精準(zhǔn)，也就是要認(rèn)真開展貧困農(nóng)村地區(qū)貧困人群“因病致貧、因病返貧”調(diào)查，摸清底子。同時(shí)要查清因病致貧的“病”，患了何種病，具體的患病程度，還要搞清具體需要的健康教育與治療康復(fù)。

　　1.2基層醫(yī)療精準(zhǔn)扶貧的意義

　　基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是離老百姓最近的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，是我國公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要供應(yīng)者。做好農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及農(nóng)村貧困患者的精準(zhǔn)扶貧，可滿足農(nóng)村地區(qū)尤其是貧困患者的基本的健康需求，有利于提高其健康水平、生活質(zhì)量和勞動(dòng)參與能力，從而提高收入水平;農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)精準(zhǔn)扶貧對(duì)于完善服務(wù)功能、提高業(yè)務(wù)水平、推動(dòng)分級(jí)診療、優(yōu)化資源利用和控制醫(yī)療費(fèi)用都具有重大的支撐性作用。

　　2農(nóng)村貧困與醫(yī)療問題

　　2.1因病致貧現(xiàn)象突出

　　貧困人口的健康意識(shí)和疾病預(yù)防知識(shí)都比較薄弱，往往是小病拖成大病，而大病昂貴的治療費(fèi)用則無力承擔(dān)。在農(nóng)村地區(qū)，因病致貧的貧困戶在貧困戶中占比高達(dá)37.8%，其中包括普通家庭因病致貧、脫貧家庭因病返貧和貧困家庭因病加重貧困。在日常服務(wù)項(xiàng)目中，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)占農(nóng)村貧困家庭的比重為63.45%，是貧困家庭需求程度最高的服務(wù)項(xiàng)目。醫(yī)療費(fèi)用高是農(nóng)村貧困家庭看病的最主要的困難，79.62%的農(nóng)村貧困家庭覺得就醫(yī)費(fèi)用高;其次，看病路程遠(yuǎn)、手續(xù)多、掛號(hào)難等都阻礙農(nóng)村貧困群體及時(shí)就醫(yī)［7］。當(dāng)前，因病致貧問題在農(nóng)村貧困地區(qū)越發(fā)嚴(yán)峻，疾病致使貧窮，貧窮加重疾病，造成疾病與貧窮的惡性循環(huán)，嚴(yán)重阻礙著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展和農(nóng)民脫貧自立［8］。

　　2.2醫(yī)療問題

　　2.2.1衛(wèi)生人力資源缺乏

　　首先表現(xiàn)在基層醫(yī)療醫(yī)生隊(duì)伍不穩(wěn)。相關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍已成為目前農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的薄弱環(huán)節(jié)，年齡老化、隊(duì)伍不穩(wěn)、素質(zhì)不強(qiáng)、保障不足、收入不高等問題都非常嚴(yán)峻［9］。鄉(xiāng)村醫(yī)生不在體制內(nèi)，流動(dòng)性強(qiáng)，擁有技術(shù)特長(zhǎng)和執(zhí)業(yè)資質(zhì)的鄉(xiāng)村醫(yī)生，要么自己開辦診所，要么在民營(yíng)機(jī)構(gòu)上班，致使農(nóng)村基層醫(yī)療隊(duì)伍不夠穩(wěn)定，偏遠(yuǎn)貧困鄉(xiāng)村更加難以穩(wěn)定村醫(yī)隊(duì)伍。另外，鄉(xiāng)村醫(yī)生整體具有技術(shù)職稱和執(zhí)業(yè)資質(zhì)的比例較低，又缺乏受教育培訓(xùn)的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致其基本醫(yī)療服務(wù)能力不足。由于服務(wù)能力和區(qū)域因素的影響，村醫(yī)收入高低不一，懸殊較大［10］。其次，基層醫(yī)療衛(wèi)生后備人才缺乏。當(dāng)前，鄉(xiāng)村醫(yī)生缺口高達(dá)53萬，但每年卻有大概50萬醫(yī)學(xué)畢業(yè)生轉(zhuǎn)行［11］。醫(yī)學(xué)生相對(duì)于其他專業(yè)學(xué)生培養(yǎng)成本更高，而目前我國基層醫(yī)療待遇不高、工作條件差、不利于未來發(fā)展、政策保障不夠等問題嚴(yán)重阻礙醫(yī)學(xué)畢業(yè)生到基層工作的熱情。另外，經(jīng)相關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)生對(duì)基層醫(yī)療缺乏足夠的了解也是導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生不愿到鄉(xiāng)村工作的重要原因［12］。還有，目前我國高等醫(yī)學(xué)教育缺乏面向農(nóng)村、面向基層的人才培養(yǎng)模式和辦學(xué)理念，課程安排、人才培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)設(shè)置等長(zhǎng)期滯留在服務(wù)于大醫(yī)院、服務(wù)于城市，直接致使醫(yī)學(xué)畢業(yè)生下不去、留不?。?3］。

　　2.2.2醫(yī)療資源配置及使用不合理

　　我國醫(yī)療資源的配置分布極不均衡，大約八成匯集在大中城市的大型醫(yī)院，余下的二成幾乎全部分布在比較富裕的鄉(xiāng)村，貧困鄉(xiāng)村與偏遠(yuǎn)山區(qū)幾乎沒有任何醫(yī)療衛(wèi)生資源［14］。另外，醫(yī)療資源的使用也不夠合理?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備閑置現(xiàn)象較為泛濫。例如央視《焦點(diǎn)訪談》曾以《甘肅鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院設(shè)備無人會(huì)用幾年閑置落灰》為題，報(bào)道了甘肅省部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出現(xiàn)的一些高科技含量醫(yī)療設(shè)備閑置問題。鄉(xiāng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏相關(guān)的專業(yè)人才，基層機(jī)構(gòu)醫(yī)療設(shè)備無人會(huì)用，必然產(chǎn)生設(shè)備閑置［15］。

　　3基層醫(yī)療精準(zhǔn)扶貧的基本路徑

　　3.1快速路徑

　　3.1.1貧困患者的精確識(shí)別

　　建立貧困人口的健康卡。依照中央的指示和規(guī)定，精準(zhǔn)、快速地核實(shí)貧困患者，弄清真實(shí)情況，建立貧困人口健康卡。對(duì)卡里信息實(shí)行年度校驗(yàn)，根據(jù)個(gè)人情況及時(shí)更新相關(guān)信息，做到信息管理的精準(zhǔn)化。同時(shí)，貧困人口憑其健康卡去醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病即可享受相關(guān)的優(yōu)惠政策。

　　3.1.2貧困患者的精準(zhǔn)救助

　　3.1.2.1疾病治療。在國家衛(wèi)計(jì)委“三個(gè)一批”，指大病集中救治一批、重病兜底保障一批、慢病簽約服務(wù)管理一批的方針下，根據(jù)貧困患者不同的個(gè)人情況制定對(duì)應(yīng)的具體的脫貧方案。對(duì)于大病貧困患者，可分病種邀請(qǐng)對(duì)口專家到基層醫(yī)院指導(dǎo)救治;重病貧困患者，保障應(yīng)有的醫(yī)療需求;慢病貧困患者，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行簽約管理。將慢性病治療藥物列入特殊慢性病門診進(jìn)行管理，成立專門的慢性病健康教育管理專家技術(shù)指導(dǎo)組，在貧困地區(qū)實(shí)行巡回指導(dǎo)。

　　3.1.2.2費(fèi)用解決。首先，完善大病保險(xiǎn)政策。將大病保險(xiǎn)報(bào)銷納入所有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定報(bào)銷后的費(fèi)用，逐步提高報(bào)銷比例和籌資標(biāo)準(zhǔn)。其次，完善救助制度。1)加大貧困救助力度。不僅將合規(guī)費(fèi)用，還將不合規(guī)費(fèi)用全部納入救助范圍，提高救助比例，防止因病致貧。2)慈善救助與臨時(shí)救助需及時(shí)。充分發(fā)揮慈善救助與臨時(shí)救助的功能，保障救助的及時(shí)，防止因病返貧［17］。3)完善救助資金籌集渠道。不僅通過企業(yè)家、基金會(huì)的慈善捐贈(zèng)，還應(yīng)發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)的功能，做好相關(guān)網(wǎng)絡(luò)救助平臺(tái)的建設(shè)和監(jiān)督管理。第三，整合醫(yī)療保障體系。促進(jìn)各種保障制度無縫連接。將基本醫(yī)療保險(xiǎn)、貧困救助、大病保險(xiǎn)從政策、經(jīng)辦等方面銜接起來，增強(qiáng)政策間的銜接和互補(bǔ);科學(xué)計(jì)算，合理安排，發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)?；?，貧困救助保貧困，大病保險(xiǎn)保大病，臨時(shí)救助保臨時(shí)，慈善救助做慈善，應(yīng)急醫(yī)療保應(yīng)急的社會(huì)保障功能。

　　3.2根本路徑

　　解決因病致貧，最根本的據(jù)措是加強(qiáng)預(yù)防。要想做好預(yù)防，就必須加強(qiáng)基層醫(yī)療建設(shè)，建議從以下幾點(diǎn)做起。

　　3.2.1加大基層衛(wèi)生人力資源投入衛(wèi)生人力資源是衛(wèi)生資源中最具活力的部分，鄉(xiāng)、村兩級(jí)衛(wèi)生人員又是衛(wèi)生人力資源的重要組成部分，保障基層的衛(wèi)生人力資源需求可從以下兩方面做起［18］。首先，保障現(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的穩(wěn)定。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生隊(duì)伍穩(wěn)定性影響作用由大到小的因素依次為個(gè)人發(fā)展、工資收入、上級(jí)關(guān)系、業(yè)務(wù)提升、工作負(fù)荷、收入體現(xiàn)價(jià)值6個(gè)方面［19］。因此，建議:1)可以分級(jí)診療為契機(jī)，通過基層醫(yī)生到上級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)、專家到基層指導(dǎo)、組織培訓(xùn)班等方式，加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)生的在職培訓(xùn)和繼續(xù)全科教育;2)改善醫(yī)生待遇，完善績(jī)效制度，合理分配收入，盡可能提高醫(yī)生收入與其價(jià)值的匹配度，特別是讓付出多、技術(shù)水平突出的醫(yī)生價(jià)值得到應(yīng)有體現(xiàn)［20］;3)將鄉(xiāng)村醫(yī)生統(tǒng)一納入社會(huì)保障，根據(jù)貧困地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生的不同情況(年齡、工作年限、資歷水平等)，由國家層面制定出臺(tái)具體政策，分類施保，解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的后顧之憂。

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