家醫(yī)療護理服務探討

　　摘要：居家醫(yī)療護理作為基本醫(yī)療服務的重要內容和途徑，有效滿足了人民群眾多層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求，但在實際推進過程中，受到各種因素的制約，存在一定的難度。本研究以蘇州市姑蘇區(qū)為例，分析了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的現(xiàn)狀，嘗試提出推進居家醫(yī)療護理的基本路徑，為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構發(fā)展為全科醫(yī)生服務、康復服務、護理服務、營養(yǎng)評估管理等綜合型服務的新型居家醫(yī)護服務模式作了有益探索。

　　關鍵詞:居家醫(yī)療護理;社區(qū);路徑

　　2016年12月27日國務院印發(fā)的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》(國發(fā)〔2016〕78號)要求到2020年普遍建立比較完善的公共衛(wèi)生服務體系和醫(yī)療服務體系、比較健全的醫(yī)療保障體系，經過持續(xù)努力，基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療服務，基本適應人民群眾多層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求。該通知對居家醫(yī)療提出了分階段的指標性要求，即到2017年，家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約覆蓋率達到60%以上;到2020年，力爭所有社區(qū)衛(wèi)生服務機構具備相應的醫(yī)療康復能力，力爭簽約服務擴大到全人群，基本實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務制度全覆蓋。次年，國家衛(wèi)計委與國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合開展了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力提升年活動，積極推進居家醫(yī)療衛(wèi)生服務，開展家庭出診、家庭病床、巡回醫(yī)療等居家醫(yī)療衛(wèi)生服務，為行動不便的老年人、殘疾人提供上門服務[1]。居家醫(yī)療服務的諾亞方舟開始駛入千家萬戶，走進尋常百姓家庭[2]。蘇州市姑蘇區(qū)的居家醫(yī)療自2017年起，開始全面啟動。

　　1蘇州市姑蘇區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構現(xiàn)狀

　　近年來，蘇州市姑蘇區(qū)按照“政府主導”的原則，逐步建立起以公立社區(qū)衛(wèi)生服務中心為主體、社區(qū)衛(wèi)生服務站為補充、家庭醫(yī)生工作室為延伸的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。截至2017年11月底，該區(qū)所管轄的8個街道共建成公立社區(qū)衛(wèi)生服務機構29家(社區(qū)衛(wèi)生服務中心16家、社區(qū)衛(wèi)生服務站13家)，其中國家級示范社區(qū)衛(wèi)生服務中心2家，國家級群眾滿意基層醫(yī)療機構2家，省級示范中心5家，省級中醫(yī)藥特色中心3家，市級示范中心5家[3]。見表1。

　　2蘇州市姑蘇區(qū)推進居家醫(yī)療護理存在的現(xiàn)實問題和認識誤區(qū)

　　2.1社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)點分布不均

　　根據(jù)江蘇省衛(wèi)生廳城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構設置要求，每個街道或每3～10萬常住人口建立一個公立的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，中心覆蓋不到的地方，設立社區(qū)衛(wèi)生服務站。目前姑蘇區(qū)5萬以上人口的街道還有5家未補充設置衛(wèi)生服務站;據(jù)《江蘇省社區(qū)衛(wèi)生服務機構建設標準》要求，社區(qū)衛(wèi)生服務中心建筑面積應為3000m2，最大不得超過5000m2。目前符合條件、達到要求的服務中心只有4家，其主要原因是由于古城區(qū)內適合做衛(wèi)生服務機構的房源較少，特別是符合條件的國有房產資源更是稀缺，現(xiàn)有用房多為舊居民樓、老舊廠房;一些大型小區(qū)因為沒有合適的房源，無法補充設立服務站點。這種不均衡分布的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構，延伸了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的長度，加大了居家醫(yī)療護理服務的難度。

　　2.2社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的醫(yī)護力量不足

　　從表1可以看出，姑蘇區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心共有工作人員767人，人均服務1121人。工作人員包括了財務、行政等管理人員和藥房等非直接提供醫(yī)療護理服務的人員。以竹輝社區(qū)衛(wèi)生服務站為例，截至2018年年底共有工作人員30人，其中專職管理人員2人、公共衛(wèi)生9人、醫(yī)生9人(含中醫(yī)科醫(yī)生1人、口腔科醫(yī)生1人)，護士5人(含護士長1人)，藥房5人;在各類專技人員中，中級及以上職稱10人，初級職稱16人。而該服務站覆蓋的服務人口卻達47104人，全口徑人均服務人口1570人;若只計算醫(yī)護專技人員(含公共衛(wèi)生9人)，則人均服務人口高達2141人，專職醫(yī)護人員力量明顯不足;門診醫(yī)護人員有時還要協(xié)助公衛(wèi)做好衛(wèi)生普及和健康篩查工作，同時還要配合迎接各類檢查，參加各種考試，工作量大任務重。

　　3蘇州市姑蘇區(qū)推進居家醫(yī)護服務的路徑分析

　　無論從醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、社區(qū)居民健康需求、公民健康文明普及等哪一個方面來講，姑蘇區(qū)作為蘇州市“一核四城”的“核”，推動居家醫(yī)護服務都非常必要。

　　　3.1居家醫(yī)護服務的概念和特點

　　3.1.1居家醫(yī)護的概念2017年3月1日起，浙江省臺州市出臺并實施了《臺州市職工基本醫(yī)療保險居家醫(yī)療護理暫行辦法》，根據(jù)辦法規(guī)定，該市將在職工基本醫(yī)療保險參保人員范圍中試行居家醫(yī)療護理，解決失能、半失能參保人員的居家醫(yī)療、康復及護理問題，減輕參保人員家庭的護理和經濟負擔。診斷明確、病情穩(wěn)定，但仍需醫(yī)護人員繼續(xù)提供醫(yī)療康復護理服務的，失能、半失能參保職工及其家屬向醫(yī)療機構提出申請，醫(yī)療機構經評估符合條件，并報參保職工社保關系所在地經辦機構核準后，派醫(yī)護人員到參保職工家中開展醫(yī)療、康復及護理。這種服務形式被稱為居家醫(yī)療護理[4]。臺州的做法和經驗，雖不能準確或全部概括居家醫(yī)療護理的概念，但在一定程度上加深了公眾對居家醫(yī)療護理的了解。蘇州市姑蘇區(qū)開展的家庭病床服務，截至2018年10月底，累計建立病床437張，這無疑也是姑蘇區(qū)對居家醫(yī)護進行的有益嘗試。

　　3.1.2居家醫(yī)護的特點居家醫(yī)護作為一種特殊的服務形式，它既是服務的行為，也是服務的過程，并以一定的結果體現(xiàn)出來。居家醫(yī)護的主要特點如下。

　　3.1.2.1目標指向明顯居家醫(yī)護服務的重點對象是弱勢人群，包括慢性病、重疾病、老年人、殘疾人、婦女兒童，有醫(yī)療需求的失能、半失能人群，出院后仍需要醫(yī)療護理、康復和營養(yǎng)服務者，或者其他有醫(yī)療需求的人群。目前，竹輝社區(qū)衛(wèi)生服務站居家醫(yī)護的對象中，上述人群占了90%。

　　3.1.2.2專業(yè)要求集中根據(jù)醫(yī)療護理人群的醫(yī)護需求，醫(yī)療、護理、康復、營養(yǎng)等方面的知識、技術、技能、經驗的要求十分明顯，由于社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人力配備的局限性，專業(yè)要求也主要集中在全科醫(yī)生、社區(qū)護理、慢病康復等領域。

　　3.2推動居家醫(yī)護服務的路徑

　　3.2.1頂層設計居家醫(yī)療護理作為實現(xiàn)“三基本”目標(基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療服務，基本適應人民群眾多層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求)的基本形式，具有特殊的政策指導性、公益服務性，落實并推廣好居家醫(yī)療護理，需要政府牽頭，利用醫(yī)療衛(wèi)生機構的專業(yè)資訊優(yōu)勢，聽取人民群眾的意見和建議，依托政府公共資源，加強頂層設計，特別是在醫(yī)養(yǎng)護一體化服務方面，進行統(tǒng)籌部署，有序推進，監(jiān)督評估，提高普及率。

　　3.2.1.1完善政策完善居家醫(yī)護的支持政策，擴大居家醫(yī)療護理服務范圍和服務對象，調整和完善居家醫(yī)療護理服務價格，擴大醫(yī)療護理服務醫(yī)保報銷范圍。2018年7月27日起，蘇州市市區(qū)長期護理險居家護理服務正式啟動，首批8家居家定點護理機構享受長期護理基金定額標準支付居家護理服務費用。其居家護理服務的對象為經評估認定為中度失能或重度失能人員，服務項目包括頭面部清潔和梳理、洗發(fā)、排泄護理、人工取便術、會陰護理、協(xié)助皮膚用藥、協(xié)助進行簡單的肢體鍛煉等20項。雖然該政策限定了服務的對象和內容，但對于姑蘇區(qū)擴大和推動居家醫(yī)療護理服務有一定的借鑒和先導意義[5]。

　　3.2.1.2規(guī)范制度包括規(guī)范醫(yī)療護理保險制度(部分醫(yī)療護理費用納入基本醫(yī)療保險、醫(yī)護人員及患者責任險、安全險)，居家醫(yī)護承諾、簽約、家庭醫(yī)生、禮儀規(guī)范、操作規(guī)程、跟蹤反饋、監(jiān)督管理、滿意度測評等方面的程序和制度[6]。

　　3.2.1.3科學評估衛(wèi)計部門或人大(政協(xié))醫(yī)療衛(wèi)生小組牽頭建立居家醫(yī)療護理評估評價體系，規(guī)范評估標準，嚴格評估流程。明確符合居家醫(yī)療護理服務的條件、標準，申報程序、評估機構及職責、評估和公示程序等內容，確保醫(yī)療護理評估以人為中心，且科學、規(guī)范、公平、公正。

　　3.2.2靶向培訓鑒于居家醫(yī)療護理的對象基本都是因年老、疾病或傷殘等原因導致的生活自理能力欠缺的人群，因此，除了充實醫(yī)護人員的數(shù)量，提高現(xiàn)有醫(yī)護人員的技能也非常必要。對于醫(yī)療護理人員的培訓，應有針對性，重點以患者需求和醫(yī)護人員的短板為目標，加強基礎性、系統(tǒng)性、技能性醫(yī)護知識和技能方面的培訓，特別是要突出對于應急處理和現(xiàn)代化醫(yī)護儀器操作、分析、診斷等方面的經驗傳輸和技能提升。

 

　　作者：陳靈娟

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