定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險管理問題與改進(jìn)對策

　　摘要：隨著我國市場經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，醫(yī)療體制也在不斷的進(jìn)行深化改革，我國政府部門對醫(yī)療保障制度也越來越關(guān)注，定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險體系也不斷完善，為廣大參保患者提供了更多的便利服務(wù)。然而隨著新醫(yī)療政策、就醫(yī)患者增加等因素的影響，加大了定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險管理的難度，醫(yī)保面臨提質(zhì)增效的壓力，既要用有限的醫(yī)保資源滿足人們?nèi)找嬖鲩L的醫(yī)療保障需求，還要確保醫(yī)保基金安全可持續(xù)，因此我們需要加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險管理問題的研究。本文從加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險管理的意義出發(fā)，提出了幾點(diǎn)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險管理存在的問題，并提出了幾點(diǎn)改進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險管理的對策，目的在于提高定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險管理的水平。

　　關(guān)鍵詞：定點(diǎn)醫(yī)院;醫(yī)療保險管理;問題;改進(jìn)對策

　　一、加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險管理的意義

　　(一)有利于規(guī)范醫(yī)療保險行為通過加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險管理，可以及時的發(fā)現(xiàn)一些在醫(yī)療保險過程中的一些違規(guī)行為，并通過相關(guān)政策對這些行為進(jìn)行嚴(yán)格的處罰，例如我國已正式將社保欺詐行為入刑，騙取社保的犯罪行為將以詐騙罪論處。以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。因此可以看出加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險管理可以對醫(yī)療保險行為進(jìn)行嚴(yán)格的規(guī)范。

　　(二)有利于保護(hù)患者的合法權(quán)益政府在對定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險進(jìn)行管理的過程中，可以實(shí)現(xiàn)廣大人民群眾對醫(yī)療保險產(chǎn)品的監(jiān)督，有利于讓人民群眾了解到自己購買的醫(yī)療保險產(chǎn)品的實(shí)際意義和主要功能，這樣醫(yī)患就可以及時合理的使用醫(yī)療保險產(chǎn)品，同時在政府加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險管理的過程中，各大醫(yī)療保險公司會持有一定比例的保證金，即使是遇到保險公司資金問題，廣大投保者也不會受到嚴(yán)重的損失，有利于保護(hù)了醫(yī)患的合法權(quán)益。

　　二、定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險管理存在的問題

　　(一)醫(yī)療保險基金監(jiān)管不嚴(yán)格關(guān)于醫(yī)保基金使用監(jiān)管，此前還沒有專門的行政法規(guī)，缺乏法治引領(lǐng)和法治保障，制度不統(tǒng)一、不協(xié)調(diào)、碎片化現(xiàn)象嚴(yán)重。醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管立法嚴(yán)重滯后，不僅與醫(yī)保改革不相協(xié)調(diào)，與“在法治的軌道上推進(jìn)改革，在改革的進(jìn)程中完善法治”的要求不相適應(yīng)，也容易導(dǎo)致醫(yī)?；鹗褂貌灰?guī)范、效率不高，甚至頻頻曝出“欺詐”“騙保”“套現(xiàn)”等醫(yī)療亂象。

　　(二)缺乏對醫(yī)療保險政策的普及性定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險工作的開展質(zhì)量會直接影響定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療工作水平，因此需要定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險管理人員和醫(yī)保監(jiān)管部門人員對新醫(yī)保政策進(jìn)行積極的宣傳。然而隨著新醫(yī)療保險制度的深化改革過程中，我國社會保險部門和政府相繼出臺了新的醫(yī)療保險政策，監(jiān)管部門將主要的精力放在了監(jiān)管定點(diǎn)醫(yī)院對新醫(yī)療保險的執(zhí)行上，并沒有對這些新出臺的定點(diǎn)醫(yī)療保險政策進(jìn)行有效的宣傳，降低了定點(diǎn)醫(yī)院對醫(yī)療保險政策的理解性，加大了管理醫(yī)療保險的難度。

　　三、改進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險管理的對策

　　(一)加強(qiáng)對醫(yī)療保險基金的監(jiān)管在大量民營機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)的同時，監(jiān)管部門也要看到由于部分民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級別比較低、規(guī)模比較小、管理不規(guī)范、獲利套現(xiàn)的動機(jī)比較強(qiáng)，對醫(yī)?；鸨O(jiān)管也帶來了一些挑戰(zhàn)，要優(yōu)化醫(yī)保定點(diǎn)前置條件，縮短申請等待時間，社會辦醫(yī)機(jī)構(gòu)正式運(yùn)營三個月后即可提出定點(diǎn)申請，定點(diǎn)評估完成時限不得超過三個月等具體要求。我們將認(rèn)真貫徹落實(shí)文件的要求，具體采用以下措施來對醫(yī)療保險及吸金進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)管：一是指導(dǎo)地方嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)政策，重點(diǎn)是為社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請醫(yī)保定點(diǎn)提供寬松的環(huán)境，壓縮定點(diǎn)申請、專家評估、系統(tǒng)改造等過程的時間，為社會辦醫(yī)申請醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供便利;二是完善醫(yī)保定點(diǎn)管理機(jī)制，研究完善醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法及相應(yīng)的經(jīng)辦規(guī)程、協(xié)議范本;三是進(jìn)一步加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，開展醫(yī)保信用管理，完善基于大數(shù)據(jù)的醫(yī)保智能監(jiān)控體系，提升智能監(jiān)控質(zhì)量，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的退出機(jī)制，嚴(yán)厲打擊惡意欺詐騙保的行為。在確保醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行的同時，促進(jìn)社會辦醫(yī)的健康規(guī)范發(fā)展。

　　(二)加大對醫(yī)療保險政策的宣傳力度一方面相關(guān)監(jiān)管部門要定期組織定點(diǎn)醫(yī)院的人員進(jìn)行新醫(yī)療保險制度的學(xué)習(xí)，通過培訓(xùn)讓定點(diǎn)醫(yī)院的管理者認(rèn)識到醫(yī)療保險管理的重要性，熟悉的掌握醫(yī)療保險政策的真正內(nèi)涵，編制醫(yī)療保險小冊子，定期對定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行培訓(xùn)考核，這樣可以提高培訓(xùn)的有效性;另一方面監(jiān)管部門也要引導(dǎo)醫(yī)療患者正確的就醫(yī)觀念，通過互聯(lián)網(wǎng)、電視等平臺來向醫(yī)療患者講解新醫(yī)療保險政策，只有醫(yī)療患者對醫(yī)療保險制度進(jìn)行深入了解之后，才能明確醫(yī)療保險的具體范圍，在應(yīng)用醫(yī)療保險的時候才能夠?qū)⑨t(yī)療保險落實(shí)到實(shí)處。同時監(jiān)管部門也要及時公開醫(yī)療保障政策實(shí)施情況、基金運(yùn)行情況、執(zhí)法監(jiān)督情況，特別是與人民群眾切實(shí)利益密切相關(guān)的報銷政策、醫(yī)保目錄調(diào)整等，為充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用創(chuàng)造條件。

　　綜上所述，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險管理可以起到重要性的作用，因此需要及時的發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作中存在的問題，并積極的從實(shí)際情況出發(fā)，采用科學(xué)合理的對策來解決問題，這樣才能充分的發(fā)揮出定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險管理的重要性作用，為廣大醫(yī)療患者提供便捷、高效的醫(yī)療服務(wù)。

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　　作者：仇潤麗

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