ICU心臟驟?；颊咝姆螐?fù)蘇成功率的影響因素分析

　　[摘要] 目的 探討ICU心臟驟?；颊咝姆螐?fù)蘇的影響因素，從而提高心肺復(fù)蘇成功率。 方法 回顧性分析麗水市人民醫(yī)院2014年6月～2019年6月在ICU發(fā)生心臟驟停的106例患者，根據(jù)心肺復(fù)蘇結(jié)果分為復(fù)蘇成功組（n=76）和復(fù)蘇失敗組（n=30）。比較兩組間臨床特征，通過χ2檢驗(yàn)篩選出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)，再進(jìn)一步進(jìn)行Logistic回歸分析，探討影響心肺復(fù)蘇成功率的因素。 結(jié)果 入組的ICU心臟驟?；颊叩膹?fù)蘇成功率為71.69%，心肺復(fù)蘇成功組和心肺復(fù)蘇失敗組在性別、吸煙、飲酒、心臟驟停前乳酸水平、心肺復(fù)蘇時(shí)機(jī)、除顫時(shí)機(jī)、是否氣管插管方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。相比于復(fù)蘇成功組，復(fù)蘇失敗組患者年齡≥60歲比例更高（P=0.043），存在心血管并發(fā)癥多（P=0.032），APACHEⅡ評(píng)分高（P=0.025），心臟驟停類型為不可電復(fù)律心律比例高（P=0.014），復(fù)蘇時(shí)間≥30 min比例高（P<0.001）。Logistic回歸分析提示合并心血管疾?。≒=0.001，OR=9.252，95%CI=2.502～34.202）、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ評(píng)分高（P=0.006，OR=3.931，95%CI=1.475～10.475），心臟驟停類型為不可除顫心律（P=0.020，OR=0.153，95%CI=0.031～0.745）是心肺復(fù)蘇預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 結(jié)論 合并心血管疾病、基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重以及心臟驟停類型為不可除顫心律是ICU心臟驟停患者心肺復(fù)蘇失敗的危險(xiǎn)因素。

　　[關(guān)鍵詞] 心臟驟停;心肺復(fù)蘇;ICU;Logistic回歸分析

　　當(dāng)今世界每年約有40萬成人患者在醫(yī)院發(fā)生心臟驟停，雖然很多醫(yī)院成立了專門的心肺復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)，但心肺復(fù)蘇成功率仍然較低[1]，不同研究和不同國家的心臟驟停發(fā)生率也存在很大差異，英國2011～2013年心臟驟停監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)顯示0.16%的住院患者發(fā)生住院心臟驟停[2]，而美國2007～2017年數(shù)據(jù)顯示院內(nèi)心臟驟停發(fā)生率約0.9%～1%[3]。心肺復(fù)蘇的成功取決于許多因素，與心臟驟停的類型、心肺復(fù)蘇時(shí)間、心肺復(fù)蘇及第一次除顫的及時(shí)性均密切相關(guān)[4，5]。ICU監(jiān)護(hù)設(shè)備及人員培訓(xùn)全面，病情監(jiān)測(cè)、處理及時(shí)，記錄詳細(xì)，為精確全面分析心肺復(fù)蘇影響因素提供可能。此外，心肺復(fù)蘇成功的標(biāo)準(zhǔn)是自主循環(huán)恢復(fù)，是心臟驟停患者生存的前提，雖然關(guān)于心肺復(fù)蘇的研究較多，但當(dāng)前的研究集中于心肺復(fù)蘇的遠(yuǎn)期預(yù)后及具體的干預(yù)措施，而關(guān)于心肺復(fù)蘇后自主循環(huán)恢復(fù)的因素研究較少，因此，本研究通過回顧性分析ICU心臟驟?；颊吲R床特征，旨在探討心肺復(fù)蘇成功率的影響因素，以進(jìn)一步提高心臟驟?；颊邠尵瘸晒β剩F(xiàn)報(bào)道如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　本研究回顧性分析麗水市人民醫(yī)院2014年6月～2019年6月發(fā)生心臟驟停的ICU患者，排除入ICU前心臟驟停、年齡<18歲、妊娠、家屬放棄心肺復(fù)蘇以及病例資料不完整的患者。心臟驟停標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)喪失，大動(dòng)脈突然消失。將心跳驟停后行心肺復(fù)蘇恢復(fù)自主心律，可觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)并測(cè)得血壓及自主呼吸并維持12 h以上的患者歸為心肺復(fù)蘇成功組[6]。心臟驟停后行心肺復(fù)蘇未恢復(fù)自主心律或恢復(fù)自主心律維持<12 h的患者歸為心肺復(fù)蘇失敗組。

　　1.2 觀察指標(biāo)

　　通過入組患者的住院病歷，收集以下資料如性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、吸煙、飲酒情況、入ICU 24 h內(nèi)急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分、心臟驟停前24 h內(nèi)乳酸水平（多次測(cè)量者以最近一次為準(zhǔn)）、心臟驟停類型、心肺復(fù)蘇時(shí)機(jī)、心肺復(fù)蘇時(shí)間、是否氣管插管、除顫時(shí)機(jī)等，其中心臟驟停類型根據(jù)是否可電除顫治療分為可除顫心律和不可除顫心律，前者包括室顫、無脈性室速，后者包括心臟停搏、無脈性電活動(dòng)。

　　1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

　　采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，所有數(shù)據(jù)均用分類變量表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，將存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)納入Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2 結(jié)果

　　2.1 臨床體征比較

　　共入組患者106例，其中復(fù)蘇成功組76例，復(fù)蘇失敗組30例，復(fù)蘇成功率為71.69%。兩組在性別、吸煙、飲酒、心臟驟停前乳酸水平、心肺復(fù)蘇時(shí)機(jī)、除顫時(shí)機(jī)、是否氣管插管方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見表1。相比于復(fù)蘇成功組，復(fù)蘇失敗組患者年齡≥60歲比例更高（P=0.043），存在心血管并發(fā)癥多（P=0.032），APACHEⅡ評(píng)分高（P=0.025），心臟驟停類型為不可電復(fù)律心律比例高（P=0.014）。見表1。由于所有患者均需心肺復(fù)蘇>30 min后仍無自主心律才宣布死亡，因此，復(fù)蘇失敗組復(fù)蘇時(shí)間均≥30 min，致兩組心肺復(fù)蘇時(shí)間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

　　2.2 Logistic回歸分析結(jié)果

　　將年齡、是否存在心血管并發(fā)癥、APACHEⅡ評(píng)分、心臟驟停類型進(jìn)入Logistic回歸分析，結(jié)果提示合并心血管疾?。≒=0.001，OR=9.252，95%CI=2.502～34.202）、APACHEⅡ評(píng)分高（P=0.006，OR=3.931，95%CI=1.475～10.475），心臟驟停類型為不可除顫心律（P=0.020，OR=0.153，95%CI=0.031～0.745）是心肺復(fù)蘇預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，預(yù)測(cè)判別準(zhǔn)確率為83.0%。見表2。

　　3 討論

　　心臟驟停是指各種心腦血管疾病、創(chuàng)傷、中毒、溺水、電擊等導(dǎo)致的心臟泵血功能停止，具有高致死率和致殘率，是全球成人死亡的主要原因之一。隨著住院人數(shù)的逐年增加，院內(nèi)心臟驟停也逐年增多且死亡率高。盡管如此，與其他高風(fēng)險(xiǎn)的心血管疾病相比，如腦梗死、心肌梗死及院外心臟驟停，醫(yī)院內(nèi)心臟驟停很少受到關(guān)注。既往研究提示與心肺復(fù)蘇結(jié)果相關(guān)的因素包括年齡[7-9]、種族[10]、性別[11，12]、合并癥[13]、吸煙情況[14]，初始心律[15]等，但上述因素多為院外心臟驟停患者心肺復(fù)蘇的影響因素，對(duì)于院內(nèi)心肺復(fù)蘇的研究則甚少。

　　本研究通過對(duì)ICU心臟驟?；颊邚?fù)蘇失敗組及復(fù)蘇成功組進(jìn)行對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)復(fù)蘇失敗組患者年齡≥60歲比例更高（P=0.043），基礎(chǔ)存在心血管并發(fā)癥多（P=0.032），入住ICU時(shí)APACHEⅡ評(píng)分高（P=0.025），心臟驟停類型為不可除顫心律比例高（P=0.014）。經(jīng)過多因素分析提示合并心血管疾病、APACHEⅡ評(píng)分高和心臟驟停類型為不可除顫心律是心肺復(fù)蘇失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究心臟驟停的患者中以男性、年齡>60歲為主，這與之前的研究相符合[16]，最近發(fā)表的一項(xiàng)美國大型綜述[17]也指出，美國院內(nèi)心臟驟?；颊叩钠骄挲g為66歲，男性為58%，初始心律最常見為不可除顫心律，占81%，心臟驟停的原因以心源性為主（50%～60%），其次是呼吸功能不全（15%～40%）。心臟驟停以老年男性為主，可能是由于男性心血管的發(fā)生率高于女性，另外隨著年齡增加，身體生理功能衰退，更易出現(xiàn)心臟驟停。本研究提示ICU患者心臟驟停復(fù)蘇成功率為71.69%，造成初始成功率高的原因主要是由于本研究中心肺復(fù)蘇成功定義為心肺復(fù)蘇恢復(fù)自主心律，可觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)并測(cè)得血壓及自主呼吸并維持12 h以上，而非患者出院時(shí)及90 d存活率等長(zhǎng)期預(yù)后的指標(biāo)。同時(shí)，ICU監(jiān)護(hù)設(shè)備齊全、醫(yī)護(hù)人員搶救經(jīng)驗(yàn)豐富使得復(fù)蘇成功率高于一般院內(nèi)復(fù)蘇成功率。本研究心肺復(fù)蘇及除顫在1 min內(nèi)開始占97%以上，提示ICU病房?jī)?nèi)搶救及時(shí)，這也可能是本研究復(fù)蘇成功率高的原因。 　　本研究提示年齡、性別在心肺復(fù)蘇成功組及失敗組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但Bougouin W等[11]進(jìn)行的一項(xiàng)納入31項(xiàng)觀察性研究共409 323例心臟驟停患者的薈萃分析提示女性與心臟驟?；颊叱鲈簳r(shí)高存活率相關(guān)，但具體機(jī)制不明。既往也有研究[18]提示性別、年齡與心肺復(fù)蘇結(jié)果相關(guān)，本研究在年齡及性別上未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異可能需樣本量小等相關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)患者基礎(chǔ)疾病與病情的嚴(yán)重程度與心肺復(fù)蘇相關(guān)，為心肺復(fù)蘇失敗的危險(xiǎn)因素，與之前的研究提示基礎(chǔ)疾病為非心源性則復(fù)蘇成功率增高相符[16，18]。心臟驟停時(shí)自發(fā)循環(huán)的恢復(fù)與心臟灌注有關(guān)。根據(jù)泊肅葉定律，血管直徑與血管阻力成反比，即使血管直徑很小的變化也會(huì)導(dǎo)致血管阻力的急劇增加。心肌組織灌注與血管兩端的壓差成正比，與血管阻力成反比。在心肺復(fù)蘇時(shí)，由于按壓致冠脈血管阻力增加，冠心病患者會(huì)因基礎(chǔ)存在冠脈狹窄比冠脈正常的患者灌注壓下降明顯，導(dǎo)致心臟組織灌注體積顯著下降。組織灌注的減少將導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血缺氧，最終導(dǎo)致心肌細(xì)胞興奮性的功能障礙，自主循環(huán)恢復(fù)率低，心肺復(fù)蘇成功率下降。這可能是合并心臟病患者心肺復(fù)蘇成功率的原因。此外，Chan PS等[14]分析4萬例心臟驟停患者后得出合并肝腎功能不全、敗血癥、惡性疾病和低血壓均與為心肺復(fù)蘇失敗的危險(xiǎn)因素，因此，臨床工作中，在評(píng)估患者心肺復(fù)蘇效果時(shí)，需重視基礎(chǔ)疾病及原發(fā)病。

　　總之，本研究通過對(duì)比ICU心臟驟?；颊邚?fù)蘇成功組與復(fù)蘇失敗組的臨床特征，發(fā)現(xiàn)合并心血管疾病、基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重以及心臟驟停類型為不可除顫心律是心肺復(fù)蘇失敗的危險(xiǎn)因素，臨床工作中，可根據(jù)上述因素預(yù)估患者心肺復(fù)蘇的效果，從以上因素入手提高心肺復(fù)蘇成功率。

　　[參考文獻(xiàn)]

　　[1] 胡金倫，潘浩泉，徐偉干.心搏驟?；颊呓?jīng)心肺復(fù)蘇搶救自主循環(huán)恢復(fù)后使用大劑量烏司他丁在改善預(yù)后中的效果[J].臨床肺科雜志，2017，22（12）：2215-2218.

　　[2] Nolan JP，Soar J，Smith GB，et al.National cardiac arrest Audit. Incidence

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