加速康復(fù)外科理念在外科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的臨床應(yīng)用進展

　　【摘要】如何減輕因手術(shù)而出現(xiàn)的機體應(yīng)激反應(yīng)是圍手術(shù)期管理的關(guān)鍵，這是外科學(xué)界的廣泛共識。隨著大數(shù)據(jù)時代和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，關(guān)于圍手術(shù)期的干預(yù)策略和綜合治療成為臨床研究的熱點。加速康復(fù)外科理念（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）逐漸替代傳統(tǒng)圍手術(shù)期管理方案，優(yōu)化圍手術(shù)期處理措施，以利于減少患者應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù)。

　　【關(guān)鍵詞】ERAS；外科；圍手術(shù)期；綜述

　　加速康復(fù)外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）是圍手術(shù)期的一種管理理念，其基于循證醫(yī)學(xué)和跨學(xué)科協(xié)作，采用多種優(yōu)化圍手術(shù)期措施，以改善圍手術(shù)期患者的生理狀況、減輕應(yīng)激反應(yīng)和促進功能恢復(fù)。上世紀(jì)90年代，該理念首次應(yīng)用于胃腸外科手術(shù)，對減少圍手術(shù)期并發(fā)癥、病死率和縮短住院時長等具有顯著效果。近年來，ERAS在我國脊柱外科與關(guān)節(jié)外科的應(yīng)用也得到了相關(guān)專家的肯定。

　　1研究背景

　　外科手術(shù)會在一定程度上破壞機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，從而激發(fā)機體出現(xiàn)一系列應(yīng)激反應(yīng)，影響患者生理功能，如通過對機體循環(huán)、神經(jīng)、內(nèi)分泌等多方面的改變，可能造成免疫力低下出現(xiàn)術(shù)后感染等諸多不良后果，直接影響患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸[1]。因此，減輕手術(shù)刺激出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)成為圍手術(shù)期的關(guān)鍵，這一點已經(jīng)越來越得到醫(yī)學(xué)界的廣泛重視。

　　2國內(nèi)外ERAS理念發(fā)展歷程

　　近些年，ERAS作為外科領(lǐng)域的一重要里程碑得到蓬勃發(fā)展，并成為國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界研究熱點。國內(nèi)外諸多學(xué)者根據(jù)臨床實際不斷對其概念及內(nèi)容進行修正。該理念被廣泛應(yīng)用于多個外科手術(shù)領(lǐng)域，已成為相對成熟的圍手術(shù)期處理的標(biāo)準(zhǔn)模式。

　　3國內(nèi)ERAS方案的個體化臨床研究

　　迄今為止，國內(nèi)外ERAS學(xué)會組織根據(jù)不同專業(yè)頒布了多部共識與指南，雖然應(yīng)用于全球不同的和地區(qū)，但ERAS方案區(qū)別甚微，呈現(xiàn)相對固定的臨床模式。由于我國衛(wèi)生體制、醫(yī)療資源、患者情況等存在一定特殊性，結(jié)合我國實際情況，使國際指南與共識實現(xiàn)本土化成為至關(guān)重要的策略。ERAS既要有其普遍性，又要根據(jù)不同患者的不同疾病情況采取相應(yīng)措施，選擇適合病人且能夠獲得做大效益的治療方案，體現(xiàn)ERAS個體化的特性[17]。近些年，國內(nèi)醫(yī)學(xué)界為優(yōu)化圍手術(shù)期程序，做了諸多關(guān)于ERAS方案在不同疾病治療過程中的個體化臨床研究工作。

　　3.1“免管免禁”ERAS治療模式

　　隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)理念的大力普及，手術(shù)前后長時間禁飲食等長期以來所謂的“金標(biāo)準(zhǔn)”理論逐漸被外科醫(yī)生認識到尚無充分證據(jù)表明其價值。如患者胃腸術(shù)后吻合口近端行腸內(nèi)營養(yǎng)會增加吻合口瘺的風(fēng)險未得到明確證實，反而術(shù)后早期進食產(chǎn)生的少量營養(yǎng)達到需要量的1/4～1/3，能對腸黏膜起滋養(yǎng)作用，促進腸黏膜細胞的生長、增殖與修復(fù)[18]。同樣經(jīng)研究顯示食管癌術(shù)后長期禁食并不能避免吻合口瘺的發(fā)生，且早期胃排空主要靠重力因素，并非胃蠕動作用，主張“50次咀嚼法”，充分咀嚼固體食物使其變?yōu)榱魇常?ldquo;免管免禁”，術(shù)后不放置胃管、鼻腸營養(yǎng)管或空腸造瘺管；“自由進食理念”等治療方法和理念。通過臨床研究實踐證實食管癌“免管免禁”治療模式是安全可靠的，存在一定臨床優(yōu)勢[19]。

　　3.2建立“說明書”式標(biāo)準(zhǔn)操作化流程

　　隨著胃腸外科臨床研究的不斷深入，ERAS實行過程中納入的要素亦隨之多樣化，其具體的執(zhí)行措施缺乏循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)，導(dǎo)致臨床應(yīng)用推廣難等問題，因此急需建立標(biāo)準(zhǔn)的操作化流程，遵循標(biāo)準(zhǔn)化、程序化的原則，以“說明書”式的表達方式提升其操作的簡易程度，以利于ERAS理念的推廣[20]。為此2016年浙江省結(jié)直腸腫瘤加速康復(fù)外科研究工作組發(fā)表共識，科學(xué)、合理的制訂了結(jié)直腸癌快速康復(fù)系統(tǒng)化流程，開創(chuàng)了普外科規(guī)范開展ERAS的先河[21]。

　　問題及展望

　　目前，ERAS治療理念在我國日益得到重視與發(fā)展，取得了一定可喜成就，但是仍然存在著不可忽略的問題。首先，ERAS醫(yī)學(xué)理念在不同專業(yè)先后頒布了多部共識與指南，但是這些理論多基于國外文獻及研究，缺乏系統(tǒng)臨床應(yīng)用研究及客觀數(shù)據(jù)化分析，面臨著理論快于實踐的問題。ERAS治療理念的推廣因受傳統(tǒng)習(xí)慣和經(jīng)驗理念的影響，在國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)難以開展，甚至尚未開展，僅有少數(shù)大型三甲醫(yī)院部分科室得以實踐，其中一些僅僅是關(guān)于回顧性總結(jié)分析，缺乏在大樣本RCT前瞻性研究的前提下給出足夠的評價ERAS有效性指標(biāo)[25-26]。其次，ERAS醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)下不斷優(yōu)化醫(yī)療程序，治病關(guān)鍵是以患者為核心，讓病人受益最大化是該理念的核心要義，而如何評價ERAS醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)下的臨床實踐有效性，或者說評價標(biāo)準(zhǔn)包括哪些成為研究的重中之重。國內(nèi)針對該理念的評價標(biāo)準(zhǔn)具有一定局限性，尚未形成統(tǒng)一的規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)，如簡單的把縮短住院時間、減少并發(fā)癥、降低住院費用作為衡量指標(biāo)，并不能實現(xiàn)患者利益最大化。最后，需要強調(diào)ERAS個體化方案，由于外科疾病手術(shù)具有多樣化和特殊性，加速康復(fù)理念也會不甚相同，其運行的側(cè)重點和強調(diào)的內(nèi)容也是有差異的，這一點有待臨床進一步完善與思考。

　　ERAS醫(yī)學(xué)理念的臨床研究與應(yīng)用在國內(nèi)尚處于起步階段，雖然存在諸多問題與不足之處，但是未來ERAS作為外科領(lǐng)域的發(fā)展方向，相信隨著醫(yī)學(xué)的持續(xù)發(fā)展，醫(yī)務(wù)人員思想觀念的不斷開放創(chuàng)新，發(fā)揮多學(xué)科協(xié)作優(yōu)勢，ERAS研究證據(jù)會日益完善，通過深入研究，在不斷探索中實現(xiàn)知行齊驅(qū)。

　　參考文獻

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　　李學(xué)斌

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