醫(yī)師職稱論文關(guān)于醫(yī)師資格綜合筆試的構(gòu)想

 

　　摘要： 本文采用協(xié)方差結(jié)構(gòu)方程模型，對(duì)臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師綜合筆試基礎(chǔ)知識(shí)—專業(yè)知識(shí)—公共知識(shí)三因素理論構(gòu)想模型進(jìn)行了驗(yàn)證，并進(jìn)行了多樣本比較，認(rèn)為臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師綜合筆試三因素理論構(gòu)想模型擬合較好，臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師綜合考試具有較好的構(gòu)想效度。

　　關(guān)鍵詞：基礎(chǔ)知識(shí) 專業(yè)知識(shí) 公共知識(shí)

　　一、 前言

　　醫(yī)師資格考試(National Medical Licensing Examination,NMLE)是根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》設(shè)置的執(zhí)業(yè)資格考試，醫(yī)師資格考試又稱醫(yī)師執(zhí)業(yè)考試、醫(yī)師執(zhí)照考試，是世界各國(guó)普遍采用的醫(yī)師資格認(rèn)可形式,醫(yī)師資格考試屬于標(biāo)準(zhǔn)參照測(cè)驗(yàn)?？荚嚸磕昱e行一次，分為實(shí)踐技能考試和綜合筆試兩部分。

　　效度(validity)是指測(cè)驗(yàn)?zāi)軌驕y(cè)量出其所要測(cè)量的東西的程度。要確定測(cè)驗(yàn)的效度如何，不能憑主觀意愿來判斷，而要靠收集客觀事實(shí)材料和證據(jù)來證明。這種收集大量資料和證據(jù)來驗(yàn)證測(cè)驗(yàn)效度的工作，叫做效度驗(yàn)證(validation)。

　　構(gòu)想效度指的是測(cè)驗(yàn)對(duì)某理論結(jié)構(gòu)或特質(zhì)測(cè)量的程度。構(gòu)想效度的考察重點(diǎn)在于測(cè)驗(yàn)本身，在于測(cè)驗(yàn)賴以編制的心理結(jié)構(gòu)理論上，在于測(cè)驗(yàn)測(cè)到這種理論結(jié)構(gòu)或特質(zhì)的能力上。本文對(duì)以臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師綜合筆試為例對(duì)醫(yī)師資格綜合筆試的理論構(gòu)想進(jìn)行了驗(yàn)證。

　　二、 研究方法

　　(一)、研究方法的選擇

　　醫(yī)師資格考試屬于標(biāo)準(zhǔn)參照測(cè)驗(yàn)，其理論構(gòu)想主要體現(xiàn)在測(cè)驗(yàn)內(nèi)容的結(jié)構(gòu)關(guān)系上，這種結(jié)構(gòu)關(guān)系稱為“領(lǐng)域結(jié)構(gòu)(domain structure)”。領(lǐng)域結(jié)構(gòu)既包括外在的不同知識(shí)領(lǐng)域的結(jié)構(gòu)關(guān)系，更關(guān)心這些知識(shí)領(lǐng)域的潛在結(jié)構(gòu)關(guān)系。由于標(biāo)準(zhǔn)參照測(cè)驗(yàn)特別關(guān)注領(lǐng)域界定的有效性，因此對(duì)領(lǐng)域結(jié)構(gòu)的檢驗(yàn)應(yīng)成為標(biāo)準(zhǔn)參照測(cè)驗(yàn)效度研究的重要內(nèi)容。領(lǐng)域結(jié)構(gòu)的檢驗(yàn)可以包含二個(gè)層次：?jiǎn)我粚W(xué)科的內(nèi)容結(jié)構(gòu)和綜合學(xué)科的內(nèi)容結(jié)構(gòu)。對(duì)于由多學(xué)科組成的綜合測(cè)驗(yàn)來說，領(lǐng)域結(jié)構(gòu)主要體現(xiàn)在學(xué)科之間的潛在關(guān)系上。研究表明，利用驗(yàn)證性因素分析研究標(biāo)準(zhǔn)參照測(cè)驗(yàn)(尤其是行業(yè)資格考試)的構(gòu)想效度和領(lǐng)域結(jié)構(gòu)是完全可行的。

　　協(xié)方差結(jié)構(gòu)方程模型(Covariance Structure Modeling，CSM)中的驗(yàn)證性因素分析(Confirmatory Factor Analysis, CFA)可以檢驗(yàn)：

　　1、 哪些潛在公共因素是相關(guān)的

　　2、 哪些觀測(cè)變量受哪個(gè)潛在公共因素影響

　　3、 哪個(gè)觀測(cè)變量受哪個(gè)獨(dú)特性因素影響

　　4、 哪些獨(dú)特性因素是相關(guān)的

　　通過驗(yàn)證性因素分析，我們不僅可以估計(jì)觀測(cè)變量與相關(guān)潛在公共因素的負(fù)荷參數(shù)，而且還能估計(jì)公共因素之間的相關(guān)程度，這些正是標(biāo)準(zhǔn)參照測(cè)驗(yàn)所關(guān)心的。領(lǐng)域結(jié)構(gòu)中哪些潛在維度與哪些觀測(cè)變量(學(xué)科或項(xiàng)目)具有所屬關(guān)系，潛在維度之間的相關(guān)與否及相關(guān)程度，這些問題在領(lǐng)域界定過程中就已被“先驗(yàn)”地假定，或從理論上已經(jīng)有所把握。但是觀測(cè)數(shù)據(jù)與這些理論構(gòu)想是否擬合，擬合程度如何，驗(yàn)證性因素分析通過檢驗(yàn)觀測(cè)變量的樣本協(xié)方差矩陣(S)與理論模型估計(jì)出的衍生矩陣(E)間的差異是否顯著來解決這一問題。如果S和E的差異顯著，那么從統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上可以推論，領(lǐng)域結(jié)構(gòu)的理論模型與觀測(cè)數(shù)據(jù)不符，或者說明樣本數(shù)據(jù)未能驗(yàn)證領(lǐng)域結(jié)構(gòu)的原有理論構(gòu)想。

　　(二)驗(yàn)證性因素分析的幾個(gè)有關(guān)問題

　　1、 樣本容量

　　在應(yīng)用協(xié)方差結(jié)構(gòu)方程模型(CSM)進(jìn)行分析時(shí)，為了提供足夠的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)?zāi)芰Γ玫接幸饬x的結(jié)果和準(zhǔn)確的參數(shù)估計(jì)值，我們需要有較大的樣本。有的研究者建議，我們應(yīng)盡量避免對(duì)少于200人被試的樣本做CSM分析，樣本大于1000人時(shí)，結(jié)果較穩(wěn)定、準(zhǔn)確。

　　2、 觀測(cè)變量數(shù)目

　　驗(yàn)證性因素分析中模型的潛在因素通常由幾個(gè)觀測(cè)變量表示。有研究者主張每個(gè)因素應(yīng)該用三個(gè)或四個(gè)觀測(cè)變量表示，多于四個(gè)觀測(cè)變量所得到的回報(bào)會(huì)越來越小，一般最少用三個(gè)觀測(cè)變量表示潛在因素，以解決識(shí)別問題。但當(dāng)潛在因素互有關(guān)聯(lián)時(shí)，每個(gè)潛在因素可用兩個(gè)觀測(cè)變量表示。

　　3、 模型擬合程度的評(píng)價(jià)

　　在得到參數(shù)后，需要對(duì)模型與數(shù)據(jù)間是否擬合進(jìn)行評(píng)價(jià)。主要通過比較擬合指數(shù)來評(píng)價(jià)一個(gè)模型與數(shù)據(jù)的擬合程度。

　　常用的擬合指數(shù)主要有：

　　(1)、Χ2統(tǒng)計(jì)值：受樣本量影響較大，樣本量越大Χ2越大，p>0.05時(shí)較理想。

　　(2)、擬合優(yōu)度指數(shù)GFI：大于0.90時(shí)表示數(shù)據(jù)與模型擬合得好。

　　(3)、調(diào)整的擬合優(yōu)度指數(shù)AGFI：大于0.90時(shí)表示數(shù)據(jù)與模型擬合得好。

　　(4)、近似均方根誤差RMSEA：小于0.05時(shí)表示數(shù)據(jù)與模型擬合得好。

　　(5)、相對(duì)擬合指數(shù)CFI：大于0.90時(shí)表示數(shù)據(jù)與模型擬合得好。

　　(6)、標(biāo)準(zhǔn)擬合指數(shù)NFI：大于0.90時(shí)表示數(shù)據(jù)與模型擬合得好。

　　(7)、Tuker-Lewis指數(shù)TLI或NNFI：大于0.90時(shí)表示數(shù)據(jù)與模型擬合得好。

　　(8)、遞增擬合指數(shù)IFI：大于0.90時(shí)表示數(shù)據(jù)與模型擬合得好。

　　4、 多樣本比較

　　采用協(xié)方差結(jié)構(gòu)模型程序，可以檢驗(yàn)協(xié)方差結(jié)構(gòu)模型在不同的總體或樣本中是否相同，可以估計(jì)變量間的關(guān)系模型在兩個(gè)或多個(gè)總體中有無顯著差異。

　　三、 實(shí)驗(yàn)研究

　　(一)被試樣本：參加2003年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師綜合筆試的考生，每次抽取的樣本量為4000-5000人。

　　(二)使用的軟件：AMOS 4 。

　　(三)臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師綜合筆試?yán)碚撃Ｐ徒Y(jié)構(gòu)圖

　　臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師綜合筆試共包括33個(gè)科目，理論構(gòu)想上分屬于三個(gè)潛在因素，即因素1(f1)專業(yè)知識(shí)、因素2(f2)基礎(chǔ)知識(shí)和因素3(f3)公共知識(shí)。因素1(f1)專業(yè)知識(shí)包括：產(chǎn)科、傳染病學(xué)、兒科學(xué)、風(fēng)濕病、婦科、骨外科、呼吸系統(tǒng)、計(jì)劃生育、精神病學(xué)、泌尿外科、內(nèi)分泌系統(tǒng)、普通外科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、泌尿內(nèi)科、輸血、外科總論、消化系統(tǒng)、胸部外科、血液系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、診斷學(xué)、衛(wèi)生毒理學(xué)23個(gè)科目的試題;因素2(f2)基礎(chǔ)知識(shí)包括：醫(yī)學(xué)免疫學(xué)、醫(yī)學(xué)微生物學(xué)、藥理學(xué)、生物化學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)6個(gè)科目的試題;因素3(f3)公共知識(shí)包括：醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生法規(guī)4個(gè)科目的試題。三個(gè)潛在因素之間兩兩相關(guān)。

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