臨床病理本科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的思考與對(duì)策

　　【摘要】隨著五年制臨床醫(yī)學(xué)（定向培養(yǎng))畢業(yè)生的日益增多，臨床病理醫(yī)師本科生的人才隊(duì)伍得到了補(bǔ)充。目前大多數(shù)五年制臨床醫(yī)學(xué)本科生畢業(yè)后缺乏從事臨床病理醫(yī)師的工作能力。參加臨床病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)可以有效解決這一問(wèn)題。而臨床病理學(xué)是一門涉及范圍廣、實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科。病理醫(yī)師的成長(zhǎng)進(jìn)步又是一個(gè)艱難漫長(zhǎng)的過(guò)程。在臨床病理醫(yī)師的群體中，本科生學(xué)歷偏低，在校受教時(shí)間最短，并缺少臨床病理實(shí)踐，更容易產(chǎn)生心理壓力。本文針對(duì)五年制臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)郭鄭旻作者單位：首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院病理科，北京100073初學(xué)者在臨床病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)踐期間遇到的一些常見(jiàn)問(wèn)題及解決方案進(jìn)行探討，以促進(jìn)他們?cè)谂嘤?xùn)期間更加全面的學(xué)習(xí)，提高個(gè)人工作能力的綜合素養(yǎng)。

　　【關(guān)鍵詞】臨床病理；住院醫(yī)師；規(guī)范化培訓(xùn)；本科生；初學(xué)者；學(xué)習(xí)方法；教育

　　臨床病理學(xué)是五年制臨床醫(yī)學(xué)生的專業(yè)必選課，大部分學(xué)生對(duì)病理學(xué)和臨床病理學(xué)兩門課程混淆不清，把臨床病理學(xué)當(dāng)做基礎(chǔ)學(xué)科學(xué)習(xí)。由于五年制臨床醫(yī)學(xué)生在校期間的臨床病理學(xué)理論授課時(shí)間較短，并且缺少相應(yīng)的臨床病理學(xué)實(shí)踐課，導(dǎo)致大多數(shù)學(xué)生認(rèn)識(shí)不到臨床病理學(xué)的重要意義與作用[1]。近年來(lái)，隨著五年制臨床醫(yī)學(xué)（定向培養(yǎng))畢業(yè)生數(shù)量的增多，臨床病理醫(yī)師本科生的人才隊(duì)伍得到了不斷的補(bǔ)充，有效的緩解和改善了臨床病理醫(yī)師從業(yè)人員不足的狀況。雖然已有少數(shù)院校招收臨床醫(yī)學(xué)（臨床病理學(xué)方向)的本科生，培養(yǎng)畢業(yè)后能在綜合性醫(yī)院從事臨床病理診斷工作的專門人才；但大多數(shù)高校臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生缺乏直接從事臨床病理醫(yī)師工作的能力。盡管有一些臨床醫(yī)學(xué)本科生在第五學(xué)年參加過(guò)病理臨床實(shí)習(xí)，可是它完全不同于臨床病理學(xué)專業(yè)研究生或住院醫(yī)師的教學(xué)，后者是以培育臨床病理診斷專業(yè)人才為目標(biāo)，以專業(yè)知識(shí)和技能訓(xùn)練為主要教學(xué)內(nèi)容[2]。本科生畢業(yè)后參加臨床病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱規(guī)培)，是培養(yǎng)臨床病理醫(yī)師工作能力的重要途徑和必經(jīng)之路。由于臨床病理學(xué)是一門抽象性比較強(qiáng)的學(xué)科，病理診斷實(shí)踐性很強(qiáng)，涉及范圍廣，各種誤診、漏診、鑒別診斷非常多[3]，且臨床病理本科住院醫(yī)師學(xué)歷低，在規(guī)培學(xué)習(xí)過(guò)程中易產(chǎn)生畏難情緒和較大的心理壓力。因此，本文針對(duì)五年制臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)初學(xué)者在臨床病理住院醫(yī)師規(guī)培實(shí)踐中遇到的一些常見(jiàn)問(wèn)題及解決方案進(jìn)行探討。

　　1熱愛(ài)工作，珍惜臨床病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的機(jī)會(huì)

　　盡管大多數(shù)五年制臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生首選從事一線臨床醫(yī)師的工作，但由于受某些因素的影響，最終從事了一名臨床病理醫(yī)師的工作崗位。在對(duì)這種情況下，我們首先要調(diào)整自己的工作心態(tài)，接受并盡心盡力的對(duì)待本職工作，專注一些更有利于事業(yè)的發(fā)展。臨床病理醫(yī)師本科畢業(yè)初學(xué)者參加規(guī)培既是一種機(jī)遇也一種挑戰(zhàn)。初學(xué)者參加規(guī)培的過(guò)程是對(duì)臨床病理學(xué)（臨床診斷病理學(xué))從一知半解到融會(huì)貫通，是臨床病理診斷工作能力從無(wú)到有，是自身職業(yè)素養(yǎng)和工作習(xí)慣養(yǎng)成的重要階段。近年來(lái)，臨床病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)水平在逐漸提高[4]，各大規(guī)培基地也總結(jié)了一系列的培訓(xùn)工作經(jīng)驗(yàn)[5]，培養(yǎng)計(jì)劃方案也在不斷的完善，教學(xué)理念與時(shí)俱進(jìn)[6]。初學(xué)者要特別珍惜臨床病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的機(jī)會(huì)。首先，規(guī)培基地病理科的病例量多、病種豐富、罕見(jiàn)病例相對(duì)多見(jiàn)、鑒別診斷的病理學(xué)檢測(cè)技術(shù)齊全，為初學(xué)者提供了寶貴的學(xué)習(xí)資源。其次，規(guī)培基地為大家營(yíng)造了良好的學(xué)術(shù)氛圍，定期或不定期開(kāi)展科內(nèi)疑難病例討論，病理診斷最新進(jìn)展講座，臨床病理討論會(huì)，院內(nèi)多學(xué)科討論會(huì)等，不僅開(kāi)闊了我們的視野，還在服務(wù)臨床的過(guò)程中培養(yǎng)了科研思維[7]，更為重要的是讓我們學(xué)會(huì)了如何與其它科室協(xié)作溝通，妥善處理醫(yī)際關(guān)系[8]。此外，規(guī)培基地人員種類繁多，有臨床病理學(xué)研究生、全國(guó)各地的進(jìn)修醫(yī)師、國(guó)際交流生、訪問(wèn)學(xué)者等。與臨床病理學(xué)研究生一起培訓(xùn)有利于我們提前了解研究生教育的培養(yǎng)模式和他們的學(xué)習(xí)方法，為今后進(jìn)一步深造打下基礎(chǔ)。接觸不同層次和年資的病理醫(yī)師，可以體會(huì)不同的工作心得和感悟。再者，有的規(guī)培基地還應(yīng)用數(shù)字化切片精心組建了網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，能夠極大地提升住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)效率[9]。綜上所述，規(guī)培基地為大家創(chuàng)造了系統(tǒng)性、綜合性的學(xué)習(xí)條件及優(yōu)越的學(xué)習(xí)環(huán)境，特別是來(lái)自基層醫(yī)院的初學(xué)者，更要把握這次住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的機(jī)會(huì)，勤奮學(xué)習(xí)，以便為以后的職業(yè)生涯奠定較好的基礎(chǔ)。

　　2吃苦耐勞，打好臨床病理住院醫(yī)師的基本功

　　2.1取材

　　取材是臨床病理醫(yī)師的基本功之一。不懂得正確取材的病理醫(yī)師，不是一名合格的病理醫(yī)師。初學(xué)者必須重視取材工作，掌握大體標(biāo)本的詳細(xì)描述和合理規(guī)范的取材是成為一名合格的病理診斷醫(yī)師的第一步[10]，是病理診斷準(zhǔn)確的前提。往往一名優(yōu)秀的病理醫(yī)師能將肉眼所見(jiàn)與顯微鏡下觀察結(jié)合起來(lái)做出病理診斷。取材工作是病理醫(yī)師腦力與體力的雙重勞動(dòng)。剛開(kāi)始取材時(shí)每一位初學(xué)者都會(huì)遇到相同的問(wèn)題，例如對(duì)手術(shù)根治標(biāo)本解剖結(jié)構(gòu)不熟悉，對(duì)標(biāo)本肉眼觀察的語(yǔ)言表達(dá)組織混亂、思考時(shí)間長(zhǎng)，使得活檢標(biāo)本取材速度慢，消耗了大量的精力。初學(xué)者解決這些問(wèn)題并不難，只要復(fù)習(xí)相關(guān)臟器的解剖學(xué)知識(shí)，牢記大體描述的要點(diǎn)，掌握取材的原則，反復(fù)操作，便可熟能生巧，縮短取材工作的時(shí)間。取材的時(shí)候除了要仔細(xì)檢查病變外，重中之重是要認(rèn)真仔細(xì)核對(duì)標(biāo)本與病理檢查申請(qǐng)單的信息是否一致，切取的標(biāo)本塊與包埋盒擺放的順序是否一致，以免因錯(cuò)誤的標(biāo)本取材而造成后果十分嚴(yán)重的、不可挽回的醫(yī)療事故。每次在病理醫(yī)師取材的時(shí)候，都會(huì)伴有一名取材記錄員。有些規(guī)培基地的取材記錄人員是不固定的，或者是病理技術(shù)員、或者是研究生、或者是其他病理醫(yī)師等。初學(xué)者在與不同人員搭配組合擔(dān)任取材記錄時(shí)，要留意其他人對(duì)大體標(biāo)本的表述，觀察他們的取材細(xì)節(jié)，揚(yáng)長(zhǎng)避短，力爭(zhēng)肉眼描述到位、取材速度快、部位準(zhǔn)、少補(bǔ)取。

　　2.2預(yù)診

　　取材結(jié)束后將開(kāi)始病理組織活檢預(yù)診的工作。在顯微鏡下對(duì)組織切片的組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞形態(tài)的觀察是病理醫(yī)師的另一個(gè)重要基本功。通常上級(jí)醫(yī)師會(huì)先帶教閱片，對(duì)如何得出病理診斷進(jìn)行示范，包括鏡下病理形態(tài)的描述，診斷思路的分析，病理報(bào)告的書寫。隨之，初學(xué)者將在規(guī)定時(shí)間內(nèi)獨(dú)立完成組織切片的預(yù)診。組織病理診斷不僅是規(guī)培教學(xué)的核心內(nèi)容，也是初學(xué)者遇到最大的難題。起初對(duì)病理診斷術(shù)語(yǔ)陌生，病理學(xué)概念模糊，組織學(xué)結(jié)構(gòu)分辨不清，顯微鏡下形態(tài)改變不敏感，不知所措甚至產(chǎn)生負(fù)面情緒，這些都屬于正?，F(xiàn)象。萬(wàn)事開(kāi)頭難，病理醫(yī)師的成長(zhǎng)是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程。組織胚胎學(xué)與病理學(xué)的理論知識(shí)是學(xué)好診斷病理學(xué)的基礎(chǔ)，只有清楚正常的細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)和組織學(xué)結(jié)構(gòu)，才能辨認(rèn)異常的形態(tài)學(xué)變化。初學(xué)者在使用顯微鏡時(shí)要養(yǎng)成從低倍到高倍鏡的轉(zhuǎn)換，按一個(gè)方向或順序移動(dòng)切片來(lái)仔細(xì)觀察鏡下形態(tài)的工作習(xí)慣，避免因看不全病變而造成誤診或漏診的低級(jí)錯(cuò)誤。普遍初學(xué)者在剛開(kāi)始閱片時(shí)沒(méi)有診斷思路，建議以病理申請(qǐng)單上的臨床診斷為提示，翻閱工具書查找對(duì)應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照典型的病理圖譜，結(jié)合鏡下所見(jiàn)，形成初步診斷思路。在病理診斷時(shí)，要先考慮該部位的常見(jiàn)病和多發(fā)病，其次是少見(jiàn)與罕見(jiàn)疾病。同時(shí)，考慮鑒別診斷及是否需要進(jìn)一步輔助檢測(cè)，根據(jù)輔助檢查結(jié)果及影像學(xué)所見(jiàn)得出最終病理診斷結(jié)論。疑難病例，多與同事交流探討，以此來(lái)不斷提高診斷水平。

　　3精益求精，主動(dòng)學(xué)習(xí)，做一個(gè)有心人

　　3.1常規(guī)病理診斷

　　無(wú)論在哪種級(jí)別的醫(yī)院的日常臨床診治工作中，都以常見(jiàn)病和多發(fā)病相對(duì)多見(jiàn)，疑難和罕見(jiàn)病例相對(duì)少見(jiàn)。在規(guī)培基地的病理科雖然病例量大，但同樣有一半以上的病理診斷工作是重復(fù)性勞動(dòng)。疑難和罕見(jiàn)病例更容易讓初學(xué)者產(chǎn)生學(xué)習(xí)的興趣和工作的積極性，而在長(zhǎng)期反復(fù)的進(jìn)行常見(jiàn)病和多發(fā)病的病理診斷后，有一些初學(xué)者可能會(huì)覺(jué)得病理診斷工作很枯燥，沒(méi)有挑戰(zhàn)性，甚至可能會(huì)對(duì)工作產(chǎn)生驕傲自滿并厭倦的情緒。盡管熟練掌握常見(jiàn)病和多發(fā)病是我們的本職要求，但對(duì)自己的目標(biāo)不能止步于此，要善于從常見(jiàn)病和多發(fā)病中找出診斷的樂(lè)趣。人體疾病的發(fā)生發(fā)展變化是動(dòng)態(tài)、復(fù)雜的。有一些病例的病理診斷很簡(jiǎn)單、明確，但同一種疾病的細(xì)微形態(tài)卻千差萬(wàn)別，顯微鏡下的細(xì)節(jié)觀察是否到位在一定程度上決定了病理診斷水平的高低，尤其是非腫瘤性疾病的病理表現(xiàn)更加突出。我們應(yīng)該精益求精，善于從平淡中找出亮點(diǎn)，從平常中找出異常。

　　3.2快速病理診斷

　　快速病理診斷即冰凍診斷結(jié)果對(duì)臨床影響重大，冰凍診斷因特殊的制片方法，導(dǎo)致它的組織病理學(xué)形態(tài)與常規(guī)病理診斷的不同，經(jīng)常出現(xiàn)一些人工假象，必須要有一定工作經(jīng)驗(yàn)的高年資病理醫(yī)師才能勝任。冰凍診斷從另一方面充分的體現(xiàn)了病理醫(yī)師的業(yè)務(wù)能力和診斷水平，工作經(jīng)驗(yàn)有限的低年資病理醫(yī)師是不適合發(fā)放冰凍診斷報(bào)告。雖然規(guī)培基地會(huì)適時(shí)安排學(xué)生參加冰凍診斷工作，但在實(shí)際工作中，快速病理活檢的數(shù)量遠(yuǎn)少于常規(guī)病理活檢，以上均造成了初學(xué)者產(chǎn)生冰凍診斷與自己無(wú)關(guān)的印象。在規(guī)培時(shí)只注重常規(guī)病理診斷的學(xué)習(xí)而忽視冰凍診斷的學(xué)習(xí)，或者在冰凍診斷工作的時(shí)候不認(rèn)真，使得培訓(xùn)期間沒(méi)有能夠全面的學(xué)習(xí)，個(gè)人工作能力的綜合素養(yǎng)只提高了一部分。隨著病理診斷工作經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，建議初學(xué)者在規(guī)培第二年起可試著多主動(dòng)參與冰凍病理診斷，學(xué)習(xí)各種帶教教師處理冰凍診斷的技巧，包括識(shí)別制片產(chǎn)生的假象或陷阱、診斷難以明確時(shí)與術(shù)者的溝通?？焖俨±碓\斷對(duì)病理醫(yī)師而言具有極大的挑戰(zhàn)性，有時(shí)掌握冰凍診斷的原則比作出精確的診斷結(jié)果更為重要，這樣能做到以不變應(yīng)萬(wàn)變。

　　3.3病理學(xué)技術(shù)

　　病理診斷主要以病理學(xué)形態(tài)為依據(jù)和線索，在疑難病例診斷過(guò)程中為了鑒別診斷，一些病理學(xué)檢測(cè)技術(shù)，如特殊染色、酶組織化學(xué)染色、免疫組織化學(xué)染色、分子生物學(xué)技術(shù)得到了廣泛的應(yīng)用。隨著分子病理學(xué)的發(fā)展，越來(lái)越多的病理診斷需要進(jìn)行相關(guān)的分子檢測(cè)，進(jìn)而做出更精準(zhǔn)的分類、分型，或?yàn)榕R床治療以及預(yù)后判讀提供幫助[12]。面對(duì)五花八門的檢測(cè)項(xiàng)目，初學(xué)者不知如何是好。明白這些技術(shù)手段的適用范圍，恰當(dāng)選擇并準(zhǔn)確判讀結(jié)果，會(huì)對(duì)診斷起到事半功倍的作用。否則，會(huì)干擾診斷、使診斷限入困境。病理醫(yī)師不能過(guò)分依賴于輔助檢測(cè)技術(shù)來(lái)得出診斷結(jié)論。一切脫離了病理學(xué)形態(tài)觀察基礎(chǔ)，僅憑病理學(xué)檢測(cè)結(jié)果得出的病理診斷行為都是危險(xiǎn)的，初學(xué)者要避免陷入這樣的誤區(qū)。我們要正確使用病理學(xué)技術(shù)，服務(wù)于病理診斷。善于利用病理學(xué)技術(shù)這門工具，熟練掌握常用病理學(xué)檢測(cè)技術(shù)的意義及判讀標(biāo)準(zhǔn)，給患者及臨床做出合理的解釋，這也是對(duì)當(dāng)今病理醫(yī)師工作能力的要求。

　　4以患者為中心，營(yíng)造和諧的醫(yī)患關(guān)系

　　一名優(yōu)秀的臨床病理醫(yī)師不僅要專業(yè)技術(shù)精湛、醫(yī)德高尚，還要注重對(duì)患者的人文關(guān)懷。因?yàn)榻陙?lái)病理檢查引發(fā)的醫(yī)療糾紛和醫(yī)療訴訟逐漸增加，醫(yī)學(xué)人文教育成為了病理科醫(yī)師培養(yǎng)中的非常重要環(huán)節(jié)，規(guī)培基地也開(kāi)展了關(guān)于病理住院醫(yī)師人文教育方面的教學(xué)[13]。盡管病理醫(yī)師與患者接觸的機(jī)會(huì)少于臨床醫(yī)師，但是病理診斷經(jīng)常需要根據(jù)患者的臨床資料綜合判斷。當(dāng)病理申請(qǐng)單上患者病史不詳、與患者主管醫(yī)師溝通獲取的診斷信息不足時(shí)，病理醫(yī)師要親自致電或面見(jiàn)患者，詢問(wèn)患者相關(guān)的診療情況，幫助我們做出最終的病理診斷。美國(guó)的一項(xiàng)研究表明，最常被投訴的醫(yī)生并非是醫(yī)療技術(shù)水平最差的，而是溝通技巧最差的[14]。在溝通時(shí)要注意說(shuō)話的語(yǔ)氣和用詞，涉及患者隱私時(shí)要做好保密工作。平時(shí)要增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，病理報(bào)告內(nèi)容專業(yè)性強(qiáng)，患者或其家屬?zèng)]有醫(yī)學(xué)知識(shí)背景會(huì)很難理解，要耐心的對(duì)待他們對(duì)病理結(jié)果的反復(fù)問(wèn)詢，不急不躁。以往發(fā)生在病理的很多糾紛往往是由于病理醫(yī)生與患者欠缺溝通技巧造成的[15]。接待患者問(wèn)診時(shí)，我們要換位思考，用通俗易懂的話給患者解釋，在患者情緒出現(xiàn)變化時(shí)，我們要多些安撫，適當(dāng)運(yùn)用一些肢體語(yǔ)言，讓患者心情放松。根據(jù)患者的文化程度和性格差異進(jìn)行針對(duì)性的溝通。在涉及使用常規(guī)病理活檢診斷以外的任何一種病理學(xué)檢測(cè)技術(shù)時(shí)，我們要充分尊重患者及其家屬的知情同意權(quán)和自主選擇權(quán)，詳細(xì)說(shuō)明檢測(cè)項(xiàng)目的意義、作用和由此產(chǎn)生的費(fèi)用，給出最優(yōu)化的檢測(cè)方案。只有良好的醫(yī)患溝通才能使醫(yī)療糾紛防范于未然，避免患者對(duì)病理醫(yī)師合理收取的輔助檢查費(fèi)用產(chǎn)生“濫收費(fèi)”和“亂收費(fèi)”的誤解。

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　　郭鄭旻

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