對(duì)臨床醫(yī)學(xué)本科生設(shè)置緩和醫(yī)療課程的思考

　　【摘要】隨著我國(guó)社會(huì)老齡化進(jìn)程，患有終末期疾病的人口日益驟增，對(duì)死亡的認(rèn)識(shí)不斷提高，人們對(duì)緩和醫(yī)療的需求也逐漸增加；但是我國(guó)緩和醫(yī)療起步較晚，臨床醫(yī)生缺乏相關(guān)基本理論知識(shí)，緩和醫(yī)療實(shí)踐中也遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足臨床需求。通過(guò)對(duì)我國(guó)當(dāng)前緩和醫(yī)療現(xiàn)狀分析，借鑒發(fā)達(dá)開(kāi)展緩和醫(yī)療的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)本科生設(shè)置緩和醫(yī)療課程進(jìn)行探討，不僅有助于培養(yǎng)從事舒緩醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人才，更有助于臨床醫(yī)生對(duì)終末期患者提供有效關(guān)懷和治療。

　　【關(guān)鍵詞】高等醫(yī)學(xué)院校；醫(yī)學(xué)教育；緩和醫(yī)療；課程設(shè)置；繼續(xù)教育；人文教學(xué)

　　緩和醫(yī)療，又稱(chēng)“姑息治療”“舒緩醫(yī)學(xué)”“姑息醫(yī)學(xué)”等，旨在對(duì)治愈性治療已無(wú)反應(yīng)及獲益的終末期患者通過(guò)早期識(shí)別和系統(tǒng)評(píng)估并預(yù)防和減輕患者身心痛苦，從而提高患者和家屬的生活質(zhì)量。隨著我國(guó)社會(huì)老齡化進(jìn)程，患有終末期疾病的人口日益驟增，對(duì)死亡的認(rèn)識(shí)不斷提高，人們對(duì)緩和醫(yī)療的需求也逐漸增加；但是我國(guó)緩和醫(yī)療起步較晚，臨床醫(yī)生缺乏相關(guān)基本理論知識(shí)，緩和醫(yī)療實(shí)踐中也遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足臨床需求。因此，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)本科生設(shè)置緩和醫(yī)療課程不僅有助于培養(yǎng)從事舒緩醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人才，更有助于臨床醫(yī)生對(duì)終末期患者提供有效關(guān)懷和治療。

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　　1我國(guó)緩和醫(yī)療教育現(xiàn)狀及存在問(wèn)題

　　1.1開(kāi)展緩和醫(yī)療及其相關(guān)教育的重要性

　　在過(guò)去的幾十年中，緩和醫(yī)療發(fā)展迅速。具體而言，緩和醫(yī)療是一種整合性全方位照顧，目的在于改善終末期疾病患者及家屬的生活質(zhì)量（包括身、心、靈三個(gè)部分）[1]。緩和醫(yī)療與傳統(tǒng)支持治療有著顯著的區(qū)別，在整個(gè)緩和醫(yī)療過(guò)程中以患者為中心，不僅提供醫(yī)療服務(wù)在軀體上減輕患者痛苦，也提供心理、社會(huì)和靈性層面上的照顧，使患者平靜舒緩離開(kāi)世間，同時(shí)也為患者家屬提供各種支持及哀傷服務(wù)[2]。因此，在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中，患者功能的改善，癥狀有效控制，資源充分調(diào)動(dòng)以及患者和家屬的積極參與是關(guān)鍵組成部分。大量研究表明，對(duì)疾病晚期的患者早期開(kāi)展緩和醫(yī)療可以改善患者生存質(zhì)量，減輕焦慮和抑郁，減少終末無(wú)效化療，提高家庭滿(mǎn)意度和生活質(zhì)量，節(jié)約社會(huì)保健資源[3]。

　　1.2我國(guó)緩和醫(yī)療及其相關(guān)教育的現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題

　　人口眾多，占世界人口的五分之一，癌癥是導(dǎo)致死亡的主要原因。2015年，大約有430萬(wàn)患者患有新診斷的癌癥，超過(guò)280萬(wàn)人死于癌癥[4]。許多癌癥患者在診斷時(shí)已經(jīng)處于疾病晚期，在整個(gè)疾病過(guò)程中有著顯著軀體不適和心理困擾。可對(duì)我國(guó)絕大多數(shù)癌癥患者而言，許多這些醫(yī)療護(hù)理需求并未得到充分滿(mǎn)足。雖然近十年我國(guó)很多地區(qū)醫(yī)院已經(jīng)設(shè)立緩和醫(yī)療中心，如北京協(xié)和醫(yī)院、上海復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院等，這些緩和醫(yī)療中心都集中于中心城市三甲醫(yī)院，無(wú)法輻射到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及患者[5]。2018年我國(guó)僅23.8萬(wàn)人得到過(guò)安寧療護(hù)服務(wù)[6]。隨著我國(guó)人口老齡化和癌癥患病率的增加，現(xiàn)階段的緩和醫(yī)療遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足人們的需求。

　　2國(guó)外緩和醫(yī)療教育模式

　　2014年世界衛(wèi)生組織（WHO）提出，緩和醫(yī)療應(yīng)成為臨床醫(yī)學(xué)及護(hù)理本科教育基本組成部分，本科階段的緩和醫(yī)療教育的任務(wù)是賦予醫(yī)生和其他醫(yī)療保健專(zhuān)業(yè)人員所需的基本緩和醫(yī)療能力。英國(guó)于1987年最先認(rèn)證緩和醫(yī)療專(zhuān)業(yè)，并積極推進(jìn)緩和醫(yī)療教育的發(fā)展，不斷制定修改不同階段教育計(jì)劃和指導(dǎo)方針。根據(jù)歐洲緩和醫(yī)療數(shù)據(jù)顯示[9]，在53個(gè)中，43個(gè)（81%）在本科階段開(kāi)展了緩和醫(yī)療相關(guān)醫(yī)學(xué)教育；在13個(gè)（30%）所有醫(yī)學(xué)院都開(kāi)設(shè)了緩和醫(yī)療課程，其中比利時(shí)、挪威、以色列、英國(guó)、法國(guó)及德國(guó)在全國(guó)范圍內(nèi)將該課程設(shè)置為必修課；歐洲老年醫(yī)學(xué)會(huì)不斷更新老年醫(yī)學(xué)研究生課程中關(guān)于緩和醫(yī)療的教學(xué)內(nèi)容和方法[10]。加拿大醫(yī)學(xué)院協(xié)會(huì)開(kāi)展了一項(xiàng)為期5年的項(xiàng)目，旨在確保所有本科醫(yī)學(xué)生接受緩和醫(yī)療教育[11]。美國(guó)醫(yī)學(xué)教育聯(lián)絡(luò)委員會(huì)要求緩和醫(yī)療成為每個(gè)課程的一部分，并在美國(guó)醫(yī)療執(zhí)照考試中納入緩和醫(yī)療內(nèi)容，至2002年，97%的醫(yī)學(xué)院學(xué)生接受了緩和醫(yī)療課程教育及進(jìn)行相關(guān)臨床實(shí)習(xí)[12]。澳大利亞也積極促進(jìn)將緩和醫(yī)療作為所有醫(yī)學(xué)，護(hù)理和相關(guān)健康本科教育和持續(xù)專(zhuān)業(yè)發(fā)展的一個(gè)重要組成部分[11]。同時(shí)亞洲地區(qū)多個(gè)如日本、新加坡及印度等也積極致力于緩和醫(yī)療專(zhuān)業(yè)認(rèn)證[13]?？傊?，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人口的老齡化和慢性疾病日益增加，越來(lái)越多的開(kāi)始重視緩和醫(yī)療教育，改進(jìn)緩和醫(yī)療護(hù)理的技術(shù)，共同推動(dòng)緩和醫(yī)療的發(fā)展。

　　3對(duì)緩和醫(yī)療教學(xué)課程設(shè)置的探討

　　全面的緩和醫(yī)療課程側(cè)重于能力發(fā)展，并在整個(gè)5年的醫(yī)學(xué)教育中融入，應(yīng)成為全世界每所醫(yī)學(xué)院的目標(biāo)。結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，對(duì)緩和醫(yī)療教學(xué)課程設(shè)置進(jìn)行如下探討。

　　3.1加強(qiáng)緩和醫(yī)療課程師資培訓(xùn)

　　我國(guó)目前開(kāi)展緩和醫(yī)療教育困難在于嚴(yán)重缺乏具有緩和醫(yī)療教育資格的教師，臨床實(shí)習(xí)中也缺乏經(jīng)緩和醫(yī)療專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的指導(dǎo)教師。緩和醫(yī)療是一種由多學(xué)科聯(lián)合組成的團(tuán)隊(duì)式醫(yī)療，因此在其教育課程中可納入其他專(zhuān)業(yè)教師共同開(kāi)展教學(xué)工作，比如心理科醫(yī)師、精神科醫(yī)師、腫瘤科醫(yī)師及營(yíng)養(yǎng)師等。開(kāi)展繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，對(duì)腫瘤科及寧養(yǎng)科臨床指導(dǎo)教師進(jìn)行緩和醫(yī)療系統(tǒng)培訓(xùn)，具備初級(jí)緩和醫(yī)療知識(shí)及能力并將該理論應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。

　　3.2緩和醫(yī)療理論課程設(shè)置探討

　　在醫(yī)學(xué)本科階段，緩和醫(yī)療教育應(yīng)從腫瘤學(xué)和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程中刪除，并作為一個(gè)獨(dú)立課程進(jìn)行教學(xué)。課程主要內(nèi)容應(yīng)包括普及緩和醫(yī)療核心原則和基本理念；了解腫瘤晚期患者常見(jiàn)癥狀（主要為癥狀管理和疼痛控制）；了解基本鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用；初步了解腫瘤晚期患者精神心理癥狀和社會(huì)心理問(wèn)題；了解緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)合作模式、醫(yī)療護(hù)理服務(wù)、終末期靈性指導(dǎo)及哀傷服務(wù)。可通過(guò)典型病例結(jié)合角色扮演的體驗(yàn)式教學(xué)方法，在訓(xùn)練有素緩和醫(yī)療教師指導(dǎo)下，學(xué)生以小組為單位制定緩和醫(yī)療計(jì)劃，并模擬死亡使學(xué)生更好理解靈性指導(dǎo)及哀傷服務(wù)，并在課程結(jié)束后進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查及考試，以改進(jìn)教學(xué)方式及內(nèi)容。

　　結(jié)語(yǔ)

　　緩和醫(yī)療雖然在起步較晚，但是我國(guó)人口基數(shù)大患病人數(shù)多，對(duì)緩和醫(yī)療的需求將會(huì)越來(lái)越多。了解和借鑒緩和醫(yī)療先進(jìn)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)的實(shí)際情況，在教學(xué)實(shí)踐中逐步推廣緩和醫(yī)療，必將促進(jìn)我國(guó)緩和醫(yī)療的發(fā)展，吸引更多的人才投身到緩和醫(yī)療工作中來(lái)，提升我國(guó)緩和醫(yī)療水平，滿(mǎn)足人們對(duì)緩和醫(yī)療的需求，讓患者能真正從中受益享受人生尊嚴(yán)。

　　參考文獻(xiàn)

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