醫(yī)療保障制度改革與老年群體的健康公平——基于浙江的研究

　　提要：健康公平是全民醫(yī)保的理論基礎(chǔ)，也是醫(yī)療保障制度改革追求的目標(biāo)。本文從“弱者優(yōu)先”的健康公平理論出發(fā)，以浙江為例，以質(zhì)化研究與量化研究相結(jié)合的方式，分析了醫(yī)療保障制度改革對老年人群健康公平的影響。基于結(jié)構(gòu)方程的非遞歸路徑模型分析顯示，職工醫(yī)保和城居醫(yī)保制度提高了老年參保者的醫(yī)療服務(wù)利用水平，從而增進(jìn)了健康公平，但新農(nóng)合的參保老人與未參保老人在醫(yī)療服務(wù)利用和健康結(jié)果方面均未呈現(xiàn)顯著差異，原因是其保障待遇過低和制度設(shè)計(jì)缺陷。質(zhì)化研究進(jìn)一步顯示，在醫(yī)療服務(wù)輸送過程中幾類弱勢老年人群的健康結(jié)果公平尚未得到充分保障。因此，要強(qiáng)化健康公平的理念，使基本醫(yī)療保險(xiǎn)由機(jī)會(huì)公平轉(zhuǎn)向健康結(jié)果公平，加快構(gòu)建全民醫(yī)保和失能老人長期照護(hù)體系。

　　關(guān)鍵詞：健康公平老年人群醫(yī)療保障制度改革結(jié)構(gòu)方程模型路徑分析

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　　一、引言：健康公平——改革中的失守與重塑

　　在2000年世界衛(wèi)生組織對其成員國進(jìn)行的衛(wèi)生系統(tǒng)籌資與分配的公正性排名中中國排在了倒數(shù)第4位（ＷＨＯ，2000）02005年“中國醫(yī)改基本不成功”的論斷再次引發(fā)輿論嘩然。造成以上公平性失守的重要原因之一是20世紀(jì)80年代中期以來，伴隨著經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)軌而產(chǎn)生的醫(yī)療改革的過度市場化導(dǎo)向，其結(jié)果損害了公民的健康公平。2003年“第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查”數(shù)據(jù)顯示，48．9％的被訪者有病未醫(yī)，應(yīng)住院而未人的比率高達(dá)29．6％，城市低收人人口無醫(yī)療保障的比率高達(dá)76％。在醫(yī)療保障改革方面，更是忽略了政府的主導(dǎo)作用，國家降低了對醫(yī)療保險(xiǎn)的資助（胡宏偉、鄧大松，2008）。在醫(yī)療服務(wù)體制改革舉步維艱之時(shí)，從2009年開啟的新一輪醫(yī)改則呈現(xiàn)出醫(yī)療保障制度改革先行的特征。

　　二、健康公平理論及其影響因素

　　過去30年，“健康公平”從一個(gè)中西方意識形態(tài)中的敏感詞匯發(fā)展為熱門概念，對健康公平的研究也大量增加，人們越來越多地致力于通過社會(huì)政策和福利項(xiàng)目來減少健康不公平（Ｇｗａｔｋｉｎｅｔａｌ．，2005）0

　　三、基于結(jié)構(gòu)方程的路徑分析：醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)利用與健康水平的關(guān)系

　　雖然醫(yī)療保險(xiǎn)改革擴(kuò)大了覆蓋面、增加了選擇權(quán)、促進(jìn)了機(jī)會(huì)公平，但是醫(yī)療保險(xiǎn)改革通過對醫(yī)療服務(wù)的干預(yù)，究竟對健康結(jié)果產(chǎn)生了怎樣的影響？根據(jù)本研究的理論框架，我們對改革的評價(jià)還要關(guān)注弱勢老年人醫(yī)療服務(wù)使用過程的公平與健康結(jié)果的公平。

　　四、弱勢老年人的主體經(jīng)驗(yàn)：從機(jī)會(huì)公平到過程與結(jié)果公平

　?。ㄒ唬C(jī)會(huì)公平的醫(yī)療保障制度改革

　　羅爾斯的正義論所主張的“機(jī)會(huì)公平”在我國醫(yī)療保障制度改革過程中得到了政策關(guān)注，體現(xiàn)為促進(jìn)參加保險(xiǎn)的機(jī)會(huì)平等。自2009年新醫(yī)改以來，浙江在推進(jìn)醫(yī)療保障制度的公平性方面率先進(jìn)行了探索，包括醫(yī)療保障制度整合，醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌，及時(shí)性的醫(yī)療救助改革等。其中最為政策制定者推崇的是建立了多層次的保障體系（選擇權(quán)的設(shè)置），改變了“因人而設(shè)”的制度不公。打破過去制度硬性規(guī)定的城鄉(xiāng)區(qū)隔、職業(yè)區(qū)隔，將制度的待遇水平設(shè)為高、中、低三個(gè)檔次，讓參保者根據(jù)繳費(fèi)能力自由選擇。然而，這種建立在經(jīng)濟(jì)能力基礎(chǔ)之上的選擇權(quán)，低支付能力的弱勢社群依然只能選擇較低的檔次。

　?。ǘ┤鮿堇夏耆藢^程與結(jié)果不公平的主體經(jīng)驗(yàn)

　　為了回答為什么不同醫(yī)療保險(xiǎn)參保老年人通過醫(yī)療服務(wù)利用而對健康水平產(chǎn)生了差異化的影響，研究人員在浙江選取了農(nóng)村Ａ、縣城Ｂ和城市Ｃ進(jìn)人研究樣本，尋找符合條件的弱勢老年人（60歲及以上、身體健康狀況差、家庭收人低、分屬于不同的基本醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目或無保險(xiǎn)）進(jìn)行深人訪談與焦點(diǎn)小組訪談。通過主題分析的方法發(fā)現(xiàn)，弱勢老年人在具體就醫(yī)和享受醫(yī)保的過程中，建構(gòu)了基于比較的不公平觀。

　　參考文獻(xiàn)：

　　成梅，2004，《以生命歷程范式淺析老年群體中的不平等現(xiàn)象》，《人口研究》第3期。

　　戴衛(wèi)東，2015，《中國長期護(hù)理制度建構(gòu)的十大議題》，《中國軟科學(xué)》第1期。

　　董紅亞，2012，《中國養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度研究》，《社會(huì)科學(xué)輯刊》第1期。

　　劉曉婷黃洪

《醫(yī)療保障制度改革與老年群體的健康公平——基于浙江的研究》

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