營養(yǎng)，腫瘤一線治療的落實與思考

　　摘要：腫瘤患者營養(yǎng)不良制約腫瘤治療及預(yù)后。10余年來，在的高度重視下，我國一大批學者開始關(guān)注腫瘤患者的營養(yǎng)問題，腫瘤營養(yǎng)學發(fā)展迅速，取得了顯著進步。然而，我國腫瘤營養(yǎng)事業(yè)同時也面臨著巨大挑戰(zhàn)。營養(yǎng)一線治療的觀念雖然已經(jīng)被越來越多的腫瘤學者接受，但真正的落實還存在許多的困難。本文針對我國腫瘤營養(yǎng)治療的現(xiàn)況進行梳理，結(jié)合腫瘤營養(yǎng)一線治療的臨床實踐經(jīng)驗，從系統(tǒng)構(gòu)建腫瘤營養(yǎng)治療的分級分類體系出發(fā)，建議制訂精細化腫瘤營養(yǎng)治療路徑和指南，進一步完善臨床營養(yǎng)工作制度，健全營養(yǎng)法規(guī)，同時明確營養(yǎng)治療主體的職責范圍，從而建立具有我國腫瘤患者特色的營養(yǎng)診療標準體系。本文還提倡推動我國的“醫(yī)院？社區(qū)？家庭”營養(yǎng)管理模式和特殊醫(yī)學用途配方食品和治療膳食的規(guī)范化、細化和多樣化，呼吁加大對腫瘤營養(yǎng)基礎(chǔ)和臨床研究的資金投入，從而提升腫瘤營養(yǎng)科研能力。

　　關(guān)鍵詞：腫瘤；營養(yǎng)；一線治療

　　腫瘤患者營養(yǎng)不良的危害和營養(yǎng)治療的作用是一個長期被忽視和曲解的問題。30%~80%的腫瘤患者合并營養(yǎng)不良，50%~80%會發(fā)展為惡液質(zhì)，而約20%直接死因是營養(yǎng)不良或惡液質(zhì)的惡化發(fā)展［1？5］。營養(yǎng)不良導致并發(fā)癥增加、治療中斷、生活質(zhì)量降低、住院時間延長、醫(yī)療費用增加等不良結(jié)局，并嚴重影響了腫瘤治療效果和患者的預(yù)后［6？9］。

　　1系統(tǒng)構(gòu)建我國腫瘤營養(yǎng)治療的分級分類體系

　　營養(yǎng)治療是一個全方位、多層級的復雜體系（圖1），需要進行系統(tǒng)的分級和分類，以便實施精細化的管理。根據(jù)營養(yǎng)治療的對象不同，營養(yǎng)治療可分為公共營養(yǎng)和臨床營養(yǎng)。公共營養(yǎng)是通過營養(yǎng)監(jiān)測、營養(yǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)人群中存在的營養(yǎng)問題及其影響因素，并將營養(yǎng)科學理論應(yīng)用于改善人群中的營養(yǎng)問題。臨床營養(yǎng)是將營養(yǎng)科學和臨床相結(jié)合，針對與營養(yǎng)攝入、腸吸收功能障礙和對營養(yǎng)物質(zhì)代謝障礙有關(guān)的疾病，通過改變營養(yǎng)物質(zhì)的含量和成分，或采用一定的藥物或者營養(yǎng)物質(zhì)開展營養(yǎng)治療。根據(jù)不同的疾病種類，臨床營養(yǎng)又可以進一步分類，如腫瘤營養(yǎng)、重癥醫(yī)學營養(yǎng)、創(chuàng)傷營養(yǎng)等。其中，腫瘤營養(yǎng)學是臨床營養(yǎng)中非常重要的一門學科，其發(fā)展歷程悠久。1998年11月美國出版了世界上第一本NutritionalOncology（《腫瘤營養(yǎng)學》）專著，標志著腫瘤營養(yǎng)學的誕生。腫瘤的治療是多學科的綜合治療，根據(jù)抗腫瘤治療手段的不同，腫瘤營養(yǎng)又可以分為手術(shù)患者的營養(yǎng)治療、化療患者的營養(yǎng)治療和放療患者的營養(yǎng)治療等。

　　2精細化制訂基于不同部位和不同治療方法的腫瘤營養(yǎng)治療路徑和指南

　　不同部位的腫瘤，其營養(yǎng)不良發(fā)生機制、發(fā)生率、嚴重程度和特點均不相同?？拱﹨f(xié)會腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會通過對超過5萬例的病例調(diào)查發(fā)現(xiàn)，食管癌在所有惡性腫瘤中營養(yǎng)不良發(fā)生率最高，其次是胰腺癌、胃癌等消化道腫瘤［1］。另外，不同部位的腫瘤營養(yǎng)不良的主要原因也存在明顯差別。例如，食管癌營養(yǎng)不良的主要原因為腫瘤梗阻所致的營養(yǎng)攝入不足，而胰腺癌營養(yǎng)不良的主要原因則是營養(yǎng)物質(zhì)消化、吸收和代謝功能的改變。因此，不同部位的腫瘤的營養(yǎng)不良的特點不一樣，營養(yǎng)治療的方法也不相同，需要全面制訂基于不同部位腫瘤的營養(yǎng)治療路徑和規(guī)范，以指導個體化的營養(yǎng)治療。

　　惡性腫瘤患者在病程的不同階段可能會接受不同的抗腫瘤治療方法。任何一種治療方法在治療腫瘤的同時，也可能產(chǎn)生相關(guān)的不良反應(yīng)，影響患者的營養(yǎng)狀況，引起或加重營養(yǎng)不良。以放療為例，放療對患者的營養(yǎng)狀況具有正面和負面雙向影響。一方面，放療可減少腫瘤負荷、緩解腫瘤壓迫和梗阻，改善患者營養(yǎng)攝入和營養(yǎng)狀況；另一方面，放療所致的味覺敏感度降低、放射性口腔黏膜炎和放射性口干、放射性食管炎、放射性腸炎等均會影響營養(yǎng)物質(zhì)攝入、消化、吸收和代謝等全過程，導致營養(yǎng)不良的發(fā)生或營養(yǎng)狀況的惡化。腫瘤營養(yǎng)治療的主要目的之一便是預(yù)防和治療抗腫瘤治療相關(guān)并發(fā)癥。因此，有必要基于不同的抗腫瘤治療方法，制訂不同的營養(yǎng)治療路徑和指南。

　　腫瘤患者是一個龐大而復雜的人群，其營養(yǎng)治療也具有腫瘤異質(zhì)性、治療手段異質(zhì)性等，沒有一個單一的營養(yǎng)治療路徑或指南能夠?qū)⑷績?nèi)容進行囊括，因此需要精細化制訂基于不同部位和不同治療方法的腫瘤營養(yǎng)治療路徑和指南，以便于開展精細化、個體化的營養(yǎng)治療。筆者近幾年在這方面已經(jīng)做了一些探索工作。例如，針對營養(yǎng)不良高發(fā)的食管癌，我們先后制訂了《食管癌放療患者腸內(nèi)營養(yǎng)專家共識》、Enteralnutritioninesophagealcancerpatientstreatedwithradiotherapy:aChineseexpertconsensus2018、《食管癌營養(yǎng)治療指南》，對食管癌尤其是放療患者規(guī)范化的營養(yǎng)治療起到了積極作用［10？14］。另外，針對放射治療的并發(fā)癥和對營養(yǎng)狀況的影響，筆者將患者營養(yǎng)狀況和RTOG放射性損傷分級標準結(jié)合起來，制訂了《惡性腫瘤放療患者營養(yǎng)治療路徑》（圖2），規(guī)范了放療患者的營養(yǎng)治療。

　　3完善臨床營養(yǎng)工作制度，健全營養(yǎng)法規(guī)體系，明確營養(yǎng)治療主體（臨床醫(yī)師、臨床營養(yǎng)師、營養(yǎng)護士）的職責范圍

　　臨床營養(yǎng)是一個涉及多環(huán)節(jié)、多系統(tǒng)的醫(yī)療過程，需要臨床醫(yī)師、臨床營養(yǎng)師、營養(yǎng)護士等的共同參與。目前，營養(yǎng)治療相關(guān)的法規(guī)和制度還不完善，對于營養(yǎng)治療主體（臨床醫(yī)師、臨床營養(yǎng)師、護師）的職責規(guī)定不明確，不利于營養(yǎng)治療的規(guī)范化實施。例如，營養(yǎng)診斷的負責人是臨床醫(yī)師、臨床營養(yǎng)師，還是營養(yǎng)護士？營養(yǎng)方案，營養(yǎng)處方，營養(yǎng)制劑的配置、運送、管理由誰負責？臨床營養(yǎng)科和腫瘤?？频年P(guān)系，以及臨床營養(yǎng)科的管理歸屬都需要明確。

　　4建立具有我國腫瘤患者人群特色的營養(yǎng)診療標準體系

　　目前，腫瘤營養(yǎng)治療中所使用的相關(guān)量表和標準大多是基于國外人群的數(shù)據(jù)和指南。比如，營養(yǎng)風險篩查2002（nutritionalriskscreening2002，NRS2002）［19？21］和患者主觀整體評估（pa？tientgeneratedsubjectiveglobalassessment，PG？SGA）量表［22？25］，營養(yǎng)不良、肌少癥、惡液質(zhì)等的診斷標準等均來源于或者參考國外證據(jù)［26？27］。由于我國人群的身體體質(zhì)、疾病狀況和國外人群存在種族差異，因此，國外指南或者標準中關(guān)于營養(yǎng)治療的診斷、適應(yīng)證、營養(yǎng)方案、療效評價等，可能并不完全適合我國腫瘤患者情況。因此，建立基于我國腫瘤患者人群的營養(yǎng)治療的標準體系十分必要。實際上，我國的學者們也正在開展相關(guān)的工作。例如，在抗癌協(xié)會INSCOC項目中，基于超過5萬例的腫瘤患者人群，對G？SGA量表的準確性和特異性進行驗證，并基于我國數(shù)據(jù)對PG？SGA量表進行修訂，制訂符合人群特征的營養(yǎng)不良篩查和評價量表。

　　5切實推動“HCH”營養(yǎng)管理模式在我國生根落地

　　腫瘤臨床營養(yǎng)包括治療前營養(yǎng)、圍治療期營養(yǎng)和治療后康復期營養(yǎng)。治療后康復期營養(yǎng)采用醫(yī)院？社區(qū)？家庭（hospital？community？home，HCH）營養(yǎng)管理模式（圖3）。HCH營養(yǎng)管理模式是一種分級營養(yǎng)管理的新模式，注重團隊合作，醫(yī)院、社區(qū)和家庭的雙向流通、無縫銜接，強調(diào)患者與家屬的積極參與。通過HCH營養(yǎng)管理模式，腫瘤臨床營養(yǎng)由醫(yī)院延伸到社區(qū)和家庭；營養(yǎng)管理對象由治療期的患者擴展為康復期的患者和患者親屬；營養(yǎng)管理目的由單純的治療營養(yǎng)不良和腫瘤擴展為腫瘤的康復［28］。

　　參考文獻

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　　李濤，呂家華

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