醫(yī)學期刊論文投稿切開復位跟骨鈦板內(nèi)固定治療

　　【摘 要】 目的 研究和評估切開復位治療跟骨骨折及跟骨鈦板在跟骨骨折治療中的作用。方法 對24例跟骨骨折患者行切開復位跟骨鈦板內(nèi)固定。結果 24例中22例獲隨訪8個月。所有病例均完全愈合，無1例發(fā)生鈦板螺釘松動、斷裂等并發(fā)癥。結論 新型鈦板能提供有效的固定節(jié)段穩(wěn)定性，是治療跟骨骨折較好的內(nèi)植物，是臨床治療跟骨骨折的好方法。

　　【關鍵詞】 骨折;跟骨;切開復位;內(nèi)固定

　　跟骨骨折是足部的常見損傷，以青壯年致傷者最多。跟骨是人體最大的跗骨，對人體的負重行走至關重要，跟骨骨折占全部跗骨骨折的60%，其預后往往因個體的不同而表現(xiàn)出很大的差異，效果主要是與骨折類型以及治療方法的選擇是否得當有關。目前對此類患者的治療是采用保守治療還是手術治療仍存在很大分歧[1]。我院自2004年8月以來，對24例跟骨骨折患者行切開復位跟骨鈦板內(nèi)固定術，取得滿意效果。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 本組24例，男性18例，女性6例，年齡21～62歲，平均35.6歲。高處墜落致傷10例，車禍傷5例。合并傷：8例合并胸腰椎骨折伴不完全癱，無1例完全性癱;2例肝破裂同時多發(fā)性肋骨骨折;2例脾破裂;4例有同側脛骨平臺骨折。受傷至手術時間：5～24d，平均7.6d。手術前常規(guī)行跟骨正位、側位、軸位X片，以顯示距下關節(jié)。骨折分型：按Sanders分型[2]：Ⅱ型14例，Ⅲ型6例，Ⅳ型4例。均在全身情況穩(wěn)定后，跟部腫脹消退后才手術治療。Ⅳ型中4例應用自體髂骨植骨。

　　1.2 內(nèi)固定材料 采用跟骨鈦板。鈦板有大小兩種型號，分別為10孔、8孔，類似“Y”形，分別長74mm、56mm，厚1.8mm。

　　1.3 手術方法[3] 手術切口選用擴大的外側入路較好：跟骨外側“L”形切口，皮膚和皮下組織一次切開，起始于外踝上5cm，經(jīng)跟腱前緣或腓骨后緣與跟腱后緣之間，向下平行跟腱到外踝下方1.5cm～2cm處弧形延伸到第五跖骨基底部近側1cm處，直接行骨膜下剝離以保護皮膚的血運。切開腓骨長短肌腱鞘，注意保護腓腸神經(jīng)及腓側肌腱，將腓骨肌牽開，顯露跟骨外側面、距下關節(jié)、跟骰關節(jié)，后以骨膜剝離器撬撥復位，同時用手法自兩側方相向擠壓跟骨，恢復Bohler角和Gissane角的正常角度，用數(shù)枚克氏針將已復位的諸個骨折塊臨時固定以維持復位。對于骨質疏松患者，尤其是老年患者，因骨折塊壓縮造成骨質部分缺損，則行自體髂骨移植。復位后行“C”臂機透視，位置滿意后，根據(jù)骨折類型、粉碎程度及距下關節(jié)損傷情況，選擇適合的新型跟骨鈦板，將鈦板塑形使之與跟骨外側面相服貼，類似“Y”形鈦板的頭部螺釘固定方向應朝向跟骨內(nèi)側載距突，其余螺釘順次固定跟骨外側壁骨折塊、粗隆部骨折塊及后關節(jié)面骨折塊，確切固定后拔除臨時固定之克氏針。本組24例，均在止血帶應用下施術，手術時間80～160min，平均110min，出血量150～300ml，平均210ml，術中均未輸血。

　　1.4 術后處理 術后即足部抬高3～5d，患肢最好置于布朗氏架上，對于縫合張力大、局部腫脹明顯患者術后加用20%甘露醇脫水。術后24h后開始膝關節(jié)、足趾的主被動小范圍練習，手術后14d拆線，術后48h開始踝關節(jié)主動伸屈練習。所有24例均未予石膏或其它支具外固定，術后2～3周可扶拐下地，但骨折愈合前禁止患肢負重，完全負重于術后2～3個月開始。

　　2 結果

　　本組24例中，22例獲得≥12個月門診隨訪，結果為22例骨折全部愈合，愈合時間是52～78d，平均62d。跟骨側位諸位片示：BOhlel角≥32度，跟骨增寬小于或者等于2mm。鈦板螺釘無松動、折斷，足外觀正常，行走時靈活無疼痛，其中2例傷口輕度裂開經(jīng)換藥后逐漸愈合。按AOFAS后足踝關節(jié)評分標準，平均分為80.5分(滿分100分)。

　　3 討論

　　跟骨骨折的治療經(jīng)歷了從非手術治療到手術治療呈周期性變化。多數(shù)學者認為關節(jié)內(nèi)骨折有移位者應手術切開復位內(nèi)固定治療。手術應達到解剖復位首先應考慮對Bohler角和跟骨的高度寬度的恢復，此外恢復距下關節(jié)面和跟骨軸的正常位。以前對跟骨骨折的治療以保守治療為主，如粗克氏針撬撥復位，Bohler夾擠壓復位等。由于內(nèi)固定材料原因，很少行切開復位治療跟骨骨折，而軸向鋼針撬撥療法加石膏外固定治療，但往往患者需石膏固定術較長時間，不能早期功能鍛煉，后足、踝關節(jié)往往處于僵硬狀態(tài)，對后期功能恢復造成困難。對有移位的骨折非手術治療很難達到滿意的復位和固定，尤其是經(jīng)關節(jié)跟骨骨折的治療。近來，跟骨骨折行手術治療越來越多，手術滿意率達50%～83%，手術適應癥[3] 為：(1) 跟距關節(jié)單純或者復合的粉碎骨折，(2)足跟有變形變寬變短及內(nèi)翻移位，(3)Bohler角改變，(4)舌形骨折片可通過皮下撬拔，不滿意者考慮手術。手術禁忌癥為CT掃描示骨折片未移位或未粉碎、極嚴重的骨折致解剖關系不清，年齡較大，有病理生理疾患以致血液循環(huán)狀況差;絕對禁忌癥(對急診手術而言)：開放骨折和/或軟組織極度破壞。切開復位可以最大程度恢復跟骨的形態(tài)，并能早期行功能鍛煉。葉正云等[4]認為早期負重可以加快足跟軟組織的適應性和利用正常的距下關節(jié)面重新模造跟骨上粉碎的關節(jié)面，使其重新調整相互適應。

　　常用內(nèi)固定物有各種松質骨螺釘，二頭或者三頭U形釘，各種形狀的鋼板如“Y”、“H”、“H”加“Y”形，前端螺紋的克氏針。它們均不能對后關節(jié)面或者全關節(jié)面進行整體固定，需另外加用其他等內(nèi)固定。姜新華[5] 用有限外側入路因皮膚牽引過多手術后皮膚邊緣壞死高達27.3%自有新型跟骨鈦板以來，在嚴格掌握手術適應證的前提下，采用手術治療跟骨骨折，取得優(yōu)良療效。筆者體會到新型鈦板具有以下優(yōu)點：鈦板形狀與跟骨外側面形狀類似，不需過多折彎塑形即能與跟骨貼合，故可適用于任何類型的跟骨骨折，尤其是粉碎性骨折、距下關節(jié)面塌陷的患者。這是其它內(nèi)固定材料所無法比擬的，體積小，厚度僅1.8mm，易于預彎塑形和三維成型，多孔可多方向固定螺釘，便于術中調整螺釘方向，減少內(nèi)植物置入后局部體積的增大，減輕皮膚張力的增大幅度，符合跟骨周圍軟組織少的生理特點和需要。還有，固定呈整體結構，由前、后、上部同時固定，中部結構堅強，不易疲勞斷裂，較H形、Y形鈦板需另加螺釘或騎門釘或單用拉力螺釘?shù)葍?nèi)固定明顯增強了生物力學強度?？稍缙诠δ苠憻?，避免踝關節(jié)、距下關節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生;應力遮擋小，術后局部無不適感，因而骨折愈合后可不必取出。新型跟骨鈦板固定螺釘有皮質骨螺釘及松質骨螺釘，固定至載距突的螺釘應為皮質骨螺釘，在載距突下方的螺釘必須向上以便抓住載距突，后側的螺絲釘應向下斜以便進入跟骨體后部致密的骨質里。因跟骨內(nèi)側載距突是跟骨內(nèi)部皮質骨最厚的部位，周圍有較多韌帶附著，位置較恒定，即使載距突發(fā)生骨折，極少發(fā)生移位[6]。所以筆者認為應以內(nèi)側未移位的載距突為中心進行復位和固定，螺釘(自外側向內(nèi)側鉆孔)長度以穿透載距突內(nèi)側骨皮質為最佳固定力學強度。跟骨內(nèi)側有脛后血管、神經(jīng)、肌腱等緊貼于跟骨內(nèi)側壁，鉆孔、絲錐時要注意，擰入螺釘最好只超出對側骨皮質1個螺紋，避免損傷重要結構。

　　跟骨骨折復位后有殘留空腔，需要植入自體骨以填充空缺，可以支持關節(jié)面，防止再次塌陷，促進骨折的愈合。跟骨由豐富松質骨構成，大部分病例未植骨同樣迅速愈合;而對于骨質疏松患者，尤其是老年患者，以及部分Ⅳ型骨折、因骨折塊壓縮復位后造成骨質缺損較多或距下關節(jié)面嚴重塌陷者，應取髂骨植骨。本組4例Ⅳ型骨折中2例行自體髂骨植骨，均達到優(yōu)良隨訪結果。

　　由于足跟部缺乏肌肉等軟組織覆蓋，一旦皮膚張力過大導致皮膚裂開或皮緣壞死，易于造成內(nèi)固定外露，繼發(fā)感染、急慢性骨髓炎;外側入路有利于整復外側骨塊和跟骰關節(jié)，內(nèi)側入路主要用于載距突和跟骨結節(jié)的整復。跟骨周圍有較多的血管、神經(jīng)、肌腱通過，跟骨為不規(guī)則骨，有多個關節(jié)面且不平整，跟骨主要為松質骨，易于粉碎、塌陷，難于復位、固定。因而，對于臨床醫(yī)生如何選擇手術適應癥、把握手術時機、術中復位與固定以及術后處理等方面都存在一定困難。通過臨床實踐，筆者體會到應對局部解剖較熟悉，應嚴格掌握手術指征。手術一般可在傷后6h內(nèi)進行，如超過此時間，局部腫脹嚴重者，改小腿石膏托臨時固定，抬高患肢5～7h腫脹消退后再行手術，目的是減少傷口裂開、傷口感染、鈦板外露的發(fā)生率。手術宜盡早進行(<2周)，陳舊性骨折(>1月)往往因局部解剖不清而難以良好復位。術中應輕柔操作，遵循無創(chuàng)原則，避免過多的皮下剝離。術后及時更換敷料，以防止帶有干結血痂的敷料壓迫腫脹的足部造成皮膚供血障礙，導致皮膚壞死，鈦板外露從而繼發(fā)感染。本組僅2例分別于術后第3～5d傷口輕度部分裂開，經(jīng)靜滴20%甘露醇脫水，加強換藥后傷口逐漸愈合。術后早期的主動功能鍛煉，既可以促進靜脈回流、減少肢體腫脹，又可以改善關節(jié)液的循環(huán)，改善關節(jié)微環(huán)境，從而激活軟骨修復機制，促進軟骨面的修復，此外關節(jié)面的磨合有利于修復軟骨的重塑，降低或延緩晚期創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎的發(fā)生率。

　　總之，只要手術前充分準備，跟骨鈦板內(nèi)固定術是可行的，可減少足跟保守治療和以往內(nèi)固定的并發(fā)癥的發(fā)生。該鈦板能提供有效的固定節(jié)段穩(wěn)定性，外側“L”形切口解剖簡單，操作難度不大，此法是治療跟骨骨折的良好選擇。

　　【參考文獻】

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　　[2] Sanders R，F(xiàn)ortin P，Dipasquale T，et a1.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures：Results using a prosnostic tomography scan classification[J].Cline Orthop，1993,290：47～54.

　　[3] 榮國威，翟桂華，劉沂等譯.骨科內(nèi)固定[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995.426～428.

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