ISBAＲ溝通模式在普外科術(shù)后交接中應(yīng)用的分析

　　摘 要: 目的 分析 ISBAR 溝通模式在普外科術(shù)后交接班應(yīng)用中存在的缺陷和原因，調(diào)查護(hù)士對(duì)此溝通方式的滿意度。方法 對(duì)在我院普外科病區(qū) 2018 年 7 月—9 月住院的 96 例患者術(shù)后實(shí)施 ISBAR 溝通模式交接班，在實(shí)施 ISBAR 溝通前后使用中文版護(hù)士床邊交班滿意度量表對(duì)護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，評(píng)價(jià)護(hù)士執(zhí)行 ISBAR 交接的完整率。結(jié)果 護(hù)士在實(shí)施 ISBAR 溝通前后對(duì)信息介紹、現(xiàn)狀、背景、評(píng)估、建議項(xiàng)的交接完整率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P<0. 05) 。不同職稱、學(xué)歷、工作年限的護(hù)士對(duì)背景、評(píng)估、建議項(xiàng)交接完整率的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P<0. 05) 。實(shí)施 ISBAR 溝通后護(hù)士的交班滿意度高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P<0. 05) 。結(jié)論 普外科護(hù)士執(zhí)行 ISBAR 交接總體較好，但受職稱、學(xué)歷、工作年限的影響，背景項(xiàng)、評(píng)估項(xiàng)與建議項(xiàng)的交接還存在一定不足。ISBAR 溝通有利于護(hù)士交接班滿意度的提升，建議護(hù)理管理者將護(hù)士知識(shí)、能力的培訓(xùn)與 ISBAR 溝通培訓(xùn)整合，方能更好地實(shí)施 ISBAR 交接班。

　　關(guān)鍵詞: ISBAR; 普外科; 交接

　　交接班一旦不清楚、不完整將影響后續(xù)醫(yī)療護(hù)理而延誤病情，目前大部分醫(yī)院認(rèn)為交接班已成為影響患者安全的高危險(xiǎn)區(qū)，而交接班的正確與完整有賴于醫(yī)護(hù)人員的有效溝通[1]。信息溝通不良已成為醫(yī)療事件的根本原因，我國(guó)已將對(duì)患者交接班的有效溝通列為患者安全目標(biāo)[2]。因此，運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)工具去建構(gòu)有效的溝通尤為重要。ISBAR 模式是一種有效、簡(jiǎn)潔的溝通工具，可以減少溝通錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)，其概念要求信息傳達(dá)包括以下內(nèi)容: I( identify) 為信息介紹，S( situation) 為病人現(xiàn)況或觀察到改變狀況，B( background) 為重要病史、目前用藥尤其特殊用藥及治療情形，A( assessment) 為最近一次生命征象數(shù)據(jù)、各類檢查及檢驗(yàn)結(jié)果、特殊管路及裝置、目前處理進(jìn)度與仍須追蹤之檢查及檢驗(yàn)報(bào)告，R( recommendation) 為后續(xù)處理措施或方向、可能發(fā)生危急狀況的預(yù)防[3]。但文獻(xiàn)少有報(bào)道 ISBAR 交接中存在的問題與原因，我院以普外科為試點(diǎn)科室，將 ISBAR 溝通用于術(shù)后床旁交接中，并分析護(hù)士使用 ISBAR 溝通中的缺陷與原因，為更好地實(shí)施 ISBAR 溝通提供臨床依據(jù)。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　本研究選取我院 12 名普外科護(hù)士采用 ISBAR 溝通模式進(jìn)行術(shù)后病房床邊交接班。納入標(biāo)準(zhǔn): 1) 自愿參與本研究。2) 有護(hù)士資格證書。3) 從事普外科護(hù)理工作半年以上。排除標(biāo)準(zhǔn): 1) 科室進(jìn)修護(hù)士。2) 護(hù)士輪科時(shí)間≤半年。12 名護(hù)士全為女性，年齡為 20 ～ 40 歲，工作年限為 1～ 15 年。學(xué)歷: 大專 6 名( 50. 0%) ，本科 5 名( 41. 6%) ，研究生 1 名( 8. 3%) 。職稱: 護(hù)士 5 名( 41. 6%) ，護(hù)師 3 名( 25. 0%) ，主 管 護(hù) 師 4 名( 33. 3%) 。2018 年 7 月 ～ 9 月共在 96 名普外科術(shù)后患者交接中實(shí)施 ISBAR 溝通，其中男性 59 例，女性 37 例，年齡為 21～ 76 歲。臟器損傷 17 例( 17. 7%) 、胃十二指腸疾病 30 例( 31. 3%) 、膽道疾病 27 例 ( 28. 1%) 、胃癌 2 例( 2. 1%) 、大腸癌 3 例( 3. 1%) 、有合并癥者 17 例( 17. 7%) 。

　　1. 2 方法

　　1. 2. 1 普外科術(shù)后病房床旁交接指引單的建立

　　設(shè)計(jì) ISBAR 溝通模式要求簡(jiǎn)潔、有效、重點(diǎn)突出，通過以下過程建立普外科術(shù)后 ISBAR交接指引單: 1) 由研究者召集護(hù)理部及普外科護(hù)理人員進(jìn)行 ISBAR 溝通模式相關(guān)知識(shí)講座，內(nèi)容包括 ISBAR 標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式的構(gòu)成、各字母代表的含義、國(guó)內(nèi)外 ISBAR 交接單的實(shí)例應(yīng)用情況。2) 研究者、護(hù)理部、普外科護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士共同商討普外科疾病術(shù)后交接重點(diǎn)、難點(diǎn)及易遺漏點(diǎn)如何在模板設(shè)計(jì)中實(shí)現(xiàn)。3) 經(jīng)查閱文獻(xiàn)及結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，初步建立普外科術(shù)后病房的 ISBAR 交接單初稿。4) 在不同疾病術(shù)后交班中應(yīng)用 ISBAR 交接初稿進(jìn)行交接班，交班后集體進(jìn)行分析，對(duì) ISBAR 交接初稿中存在的問題進(jìn)行分析探討，并查閱文獻(xiàn)后進(jìn)行修改，最終確定普外科術(shù)后病房 ISBAR 交接指引單。其中信息介紹( I) 包含 4 項(xiàng)內(nèi)容，現(xiàn)狀( S) 包含 1 項(xiàng)內(nèi)容，背景( B) 包含 3 項(xiàng)內(nèi)容，評(píng)估( A) 包含 36 項(xiàng)內(nèi)容，建議( R) 包含 2 項(xiàng)內(nèi)容。

　　1.2.2 普外科術(shù)后 ISBAR 交接指引單的培訓(xùn)與考核

　　由護(hù)理部及科室護(hù)士長(zhǎng)共同對(duì)普外科護(hù)士進(jìn)行 ISBAR 溝通的培訓(xùn)與考核。理論培訓(xùn)、實(shí)踐模擬培訓(xùn)、臨床初期實(shí)踐各 2 周，每周選擇 2 次不同時(shí)間段進(jìn)行培訓(xùn)，確保輪班護(hù)理人員均能參與。①理論培訓(xùn): 以 PPT 形式講解普外科術(shù)后 ISBAR 交接指引單中每一項(xiàng)內(nèi)容含義、應(yīng)用技巧。②實(shí)踐模擬培訓(xùn): 由護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士先進(jìn)行科室常見疾病術(shù)后的 ISBAR溝通實(shí)戰(zhàn)演示，再要求其他護(hù)理人員按照 ISBAR 交接指引單做情景模擬訓(xùn)練并給予指正。 ③臨床初期實(shí)踐: 將 ISBAR 交接指引單做成便攜式卡片，要求護(hù)士在交接班中使用該便攜卡進(jìn)行 ISBAR 溝通。④臨床考核: 要求參與研究的護(hù)士不使用 ISBAR 交接便攜卡進(jìn)行交接班，為保證考核的統(tǒng)一性與合理性，由護(hù)士長(zhǎng)在白班、晚班、夜班交班時(shí)隨機(jī)抽取并根據(jù) ISBAR 交接指引單逐項(xiàng)進(jìn)行考核，根據(jù) ISBAR 交接指引單逐項(xiàng)進(jìn)行考核，且在同一病例的交班中只考核 1 次。白班、晚班、夜班各考核了 31 例、30 例、35 例。

　　1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

　　( 1) 評(píng)價(jià)普外科術(shù)后 ISBAR 交接執(zhí)行完整率。由護(hù)士長(zhǎng)使用普外科術(shù)后 ISBAR 交接指引單對(duì)護(hù)士進(jìn)行逐項(xiàng)考核并在相應(yīng)框內(nèi)打“”記錄，信息介紹( I) 、現(xiàn)狀( S) 、背景( B) 、評(píng)估( A) 、建議( R) 這 5 項(xiàng)內(nèi)容中出現(xiàn)漏項(xiàng)未交接或與患者病情不相符即為執(zhí)行不完整，采取回顧性分析比較不同職稱、學(xué)歷、工作年限的 ISBAR 交接執(zhí)行完整率。具體計(jì)算方法為: ①信息介紹( I) 的執(zhí)行完整率( %) = 所有病例交接完整項(xiàng)目數(shù)/( 交接總例數(shù)×4 項(xiàng)) ; ②現(xiàn)狀( S) 的執(zhí)行完整率( %) = 所有病例交接完整項(xiàng)目數(shù)/( 交接總例數(shù)×1 項(xiàng)) ; ③背景( B) 的執(zhí)行完整率( %) = 所有病例交接完整項(xiàng)目數(shù)/( 交接總例數(shù)×3 項(xiàng)) ; ④評(píng)估( A) 的執(zhí)行完整率( %) = 所有病例交接完整項(xiàng)目數(shù)/( 交接總例數(shù)×36 項(xiàng)) ; ⑤建議( R) 的執(zhí)行完整率( %) = 所有病例交接完整項(xiàng)目數(shù)/( 交接總例數(shù)×2 項(xiàng)) 。( 2) 比較 ISBAR 溝通實(shí)施前后護(hù)士對(duì)床邊交接 班 的 滿 意 度。采用中文版護(hù)士床邊交班滿意度表 ( Nursing Assessment of Shift Report，NASR) 評(píng)估交接班效果。該量表共 5 個(gè)維度 17 個(gè)條目，采用 Iikert 5 級(jí)評(píng)分法，從 “非常同意”到“非常不同意”分別為 5～ 1 分。得分越高，表明護(hù)士對(duì)床邊交接班越滿意，反之越低。重測(cè)量表 Cronbach’s α 系數(shù)為 0. 81。實(shí)施 ISBAR 溝通后由交接班護(hù)士填寫該問卷，共發(fā)放問卷 192 份，有效問卷為 192 份，有效回收率為 100%。

　　1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

　　采用 SPSS20.0 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

　　2 結(jié)果

　　2.1 護(hù)士執(zhí)行普外科 ISBAR 交接情況

　　結(jié)果顯示護(hù)士執(zhí)行 ISBAR 交接時(shí)，各項(xiàng)目交接完整率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P0. 05) ; 現(xiàn)狀、背景、信息介紹、評(píng)估項(xiàng)的交接完整率分別高于建議項(xiàng)。在評(píng)估項(xiàng)目中，執(zhí)行最完整的交接內(nèi)容是引流管的情況，交接完整率較差的內(nèi)容是對(duì)血栓風(fēng)險(xiǎn)的交接、對(duì)疼痛的評(píng)分及干預(yù)。在建議項(xiàng)中，對(duì)護(hù)理重點(diǎn)內(nèi)容的交接完整率最差。

　　2.2 不同特征護(hù)士對(duì) ISBAR 交接完整率的影響

　　不同職稱、學(xué)歷、工作年限的護(hù)士在背景、評(píng)估、建議方面交接完整率的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P<0. 05) ，見表 3。不同職稱組間比較發(fā)現(xiàn): 主管護(hù)師組與護(hù)師組進(jìn)行背景項(xiàng)交接完整率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P>0. 05) 。主管護(hù)師組、護(hù)師組分別與護(hù)士的背景項(xiàng)交接完整率進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P<0. 05) 。主管護(hù)師組、護(hù)師組、護(hù)士組間評(píng)估項(xiàng)的交接完整率進(jìn)行比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P<0. 05) 。主管護(hù)師組分別與護(hù)師組、護(hù)士組在建議項(xiàng)交接完整率進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P<0. 05) 。護(hù)師組與護(hù)士組進(jìn)行建議項(xiàng)交接完整率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P>0. 05) 。不同學(xué)歷組間比較發(fā)現(xiàn): 背景項(xiàng)、評(píng)估項(xiàng)、建議項(xiàng)交接完整率比較顯示碩士組與本科組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P>0. 05) 。碩士組、本科組分別與?？平M間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P<0. 05) 。不同工作年限組間比較發(fā)現(xiàn): 1 ～ 2 年組和 3 ～ 5 年組護(hù)士在背景項(xiàng)、評(píng)估項(xiàng)及建議項(xiàng)交接完整率的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P>0. 05) 。6～ 10 年組與 1～ 2 年組、3 ～ 5 年組間在背景項(xiàng)、評(píng)估項(xiàng)及建議項(xiàng)的交接完整率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P<0. 05) 。

　　2.3 實(shí)施前后護(hù)士對(duì)床邊交接班滿意度比較

　　實(shí)施后護(hù)士對(duì)床邊交接班的滿意度總分及部分條目得分均高于實(shí)施前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P<0.05)。

　　3 討論

　　3.1 護(hù)士執(zhí)行普外科術(shù)后 ISBAR 交接情況

　　在 ISBAR 交接中，基本信息的交接包括患者的床號(hào)、姓名、年齡和性別，現(xiàn)狀的交接僅為術(shù)后診斷，均是非常簡(jiǎn)單、容易記憶的信息，因此，護(hù)士對(duì)患者基本信息及現(xiàn)狀的交接完整率最高。背景方面的交接包括了特殊病情變化、輔助檢查和特殊治療，其中對(duì)某些特殊治療的交接較欠缺，主要原因?yàn)槠胀饪剖歉吖ぷ髁康淖o(hù)理單元，且術(shù)后合并并發(fā)癥的治療工作更為復(fù)雜及繁重，護(hù)士易遺漏該項(xiàng)內(nèi)容的交接。

　　在評(píng)估方面的交接中，對(duì)引流管道的交接完整率最高，這是因?yàn)橐鞴艿膽?yīng)用在普外科術(shù)后尤為普遍，對(duì)引流液性質(zhì)和引流量的正確判斷是普外科最重要及最常規(guī)的護(hù)理[4]。術(shù)后切口疼痛是外科手術(shù)患者最常見的不適癥狀，包括靜息性疼痛與活動(dòng)性疼痛，雖然護(hù)士對(duì)術(shù)后靜息性疼痛的評(píng)估及干預(yù)較為注重，但是在快速康復(fù)理念的倡導(dǎo)下，早期下床活動(dòng)易引起活動(dòng)性疼痛，而護(hù)士未從主客觀方面對(duì)活動(dòng)性疼痛進(jìn)行全方面評(píng)估，直接影響了術(shù)后的疼痛測(cè)評(píng)與干預(yù)[5-7]。腹腔鏡手術(shù)在普外科逐漸普及，但受到術(shù)中氣腹的建立、體位的選取以及手術(shù)本身損傷等因素影響，極易誘發(fā)下肢靜脈血栓，且有嚴(yán)重出血并發(fā)癥的手術(shù)患者也易發(fā)生深靜脈血栓，但護(hù)士理論知識(shí)較淺、術(shù)后評(píng)估不到位、科室缺乏評(píng)估工具導(dǎo)致護(hù)士易遺漏評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)，也提示了臨床需要應(yīng)用規(guī)范的靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具及根據(jù)不同等級(jí)的風(fēng)險(xiǎn)采取不同的靜脈血栓預(yù)防措施[8-10]。

　　在普外科術(shù)后 ISBAR 交接中，護(hù)士對(duì)完整地建議待處理的檢查治療和重點(diǎn)護(hù)理內(nèi)容表現(xiàn)最差，尤其是只有 57. 3%的護(hù)士能完整、正確地提出重點(diǎn)護(hù)理內(nèi)容。在 ISBAR 交接中，經(jīng)由前一步的評(píng)估再提出相關(guān)的護(hù)理重點(diǎn)是臨床專業(yè)決策能力的體現(xiàn)。普外科術(shù)后引流管護(hù)理不恰當(dāng)易發(fā)生意外拔管及各種并發(fā)癥，有血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者需要全面恰當(dāng)?shù)牟扇☆A(yù)防處理措施，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的術(shù)后危重患者有發(fā)生堵管、腹瀉、非計(jì)劃性拔管、血糖異常、喂養(yǎng)不足等風(fēng)險(xiǎn)，腸癌術(shù)后行直腸造口的患者易發(fā)生造口皮炎、出血、狹窄的并發(fā)癥，這些術(shù)后護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥的防范需要護(hù)士做出合理的、系統(tǒng)的決策[11-14]。護(hù)理決策與評(píng)判性思維能力正相關(guān)，也是循證護(hù)理能力的體現(xiàn)，護(hù)士的評(píng)判性思維能力較薄弱、循證護(hù)理的認(rèn)知水平低及開展 循 證 護(hù) 理 的 能 力 匱 乏，從 而 護(hù) 士 對(duì) ISBAR 交接中建議環(huán)節(jié)的執(zhí)行完整率最差[15-17]。

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　　隨著現(xiàn)代信息技術(shù)的發(fā)展，人們溝通的形式與方法越來越多，溝通技巧也越來越講究。溝通包括語言溝通和非語言溝通，語言溝通包括面談、談判、勸說等口頭語言和信函、公告等書面語言溝通。

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