控費(fèi)機(jī)制與我國(guó)公立醫(yī)院的運(yùn)行邏輯

　　摘要：醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中的控費(fèi)機(jī)制不僅是醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的核心問(wèn)題，更是解決公立醫(yī)院“看病難看病貴”的關(guān)鍵所在?？刭M(fèi)機(jī)制植根于整個(gè)醫(yī)療服務(wù)供給體系的運(yùn)行邏輯之中。對(duì)我國(guó)公立醫(yī)院運(yùn)行流程和控費(fèi)狀況進(jìn)行邏輯的和經(jīng)驗(yàn)的分析，嘗試構(gòu)建并借助基于激勵(lì)機(jī)制的公立醫(yī)院運(yùn)行邏輯的分析框架，考察形成“看病難看病貴”現(xiàn)象的原因，可見(jiàn)公立醫(yī)院的改革政策不應(yīng)僅針對(duì)醫(yī)院本身進(jìn)行設(shè)計(jì)，而應(yīng)基于公立醫(yī)院的運(yùn)行邏輯，從外、內(nèi)部同時(shí)建構(gòu)有效的控費(fèi)機(jī)制，以大幅度緩解當(dāng)前的“看病難看病貴”問(wèn)題，而衛(wèi)生主管部門(mén)只需委托醫(yī)院向社會(huì)提供醫(yī)療服務(wù)。

　　關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院醫(yī)療改革控費(fèi)機(jī)制

　　最近十年來(lái)，醫(yī)改已經(jīng)成為老百姓普遍關(guān)心的一個(gè)話題，有關(guān)公立醫(yī)院改革的討論眾說(shuō)紛紜。“深化公立醫(yī)院改革”已被寫(xiě)進(jìn)了中共十八大報(bào)告，十八屆三中全會(huì)通過(guò)的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定》進(jìn)一步明確指出：“統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、藥品供應(yīng)、監(jiān)管體制綜合改革”；“改革醫(yī)保支付方式，健全全民醫(yī)保體系”。這些綱領(lǐng)性文件呼喚我們深入思考公立醫(yī)院改革的問(wèn)題。

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　　一、當(dāng)前醫(yī)療體系中控費(fèi)機(jī)制的缺失及其后果

　　前已述及，當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)體系中，三大行為主體———患者、醫(yī)療服務(wù)提供方、費(fèi)用支付方都沒(méi)有控費(fèi)的動(dòng)力和壓力。質(zhì)言之，這既是三方理性選擇的結(jié)果，也是有效約束機(jī)制缺失的表現(xiàn)。（一）患者

　　對(duì)于已經(jīng)參加某種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人來(lái)說(shuō)，其理性的行為是，盡量在可能的情況下，收回自己的參保成本；在患病的情況下，以自付金額水平為考量標(biāo)準(zhǔn)，盡量地獲得更好的治療，并想盡各種規(guī)避辦法以減少自己的支出。如果所有的參保人都這樣做的話，那么支撐保險(xiǎn)制度存在的互助共濟(jì)、平滑個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)的原則就會(huì)蕩然無(wú)存。而現(xiàn)實(shí)中，這恰是絕大多數(shù)“理性”的參保人員的思維方式及行為方式。（二）醫(yī)療服務(wù)提供方

　　當(dāng)醫(yī)務(wù)人員給前來(lái)就診的患者開(kāi)出處方或者提供其他治療服務(wù)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量將成為其工作績(jī)效的重要考核指標(biāo)，雖然目前出臺(tái)了多種針對(duì)公立醫(yī)院藥品費(fèi)用控制的措施，諸如藥占比的控制指標(biāo)等，但其在某種意義上只是一種形式主義色彩很濃的政策。對(duì)于包括公立醫(yī)院在內(nèi)的任何醫(yī)院而言，其理性行為是：在日常管理中，先實(shí)現(xiàn)收入目標(biāo)，這是醫(yī)院維持生存的基本原則，而后才會(huì)在收入最大化的原則下，“制作”出醫(yī)療管理部門(mén)下達(dá)的帶有公益性質(zhì)的各種控費(fèi)指標(biāo)。從醫(yī)院內(nèi)部管理者的角度來(lái)說(shuō)，實(shí)現(xiàn)這些指標(biāo)要求，與控制總體醫(yī)療費(fèi)用水平之間，并無(wú)矛盾之處，只不過(guò)換了一種方式，其追求實(shí)現(xiàn)收入的目的和基本手段從未發(fā)生改變。即使在今天醫(yī)保部門(mén)對(duì)公立醫(yī)院普遍實(shí)行總額預(yù)付方式的情況下，突破費(fèi)用總額，也是確保下一年預(yù)付總額水平不下降的基本手段。①在中國(guó)當(dāng)前的醫(yī)療體制下，任何想讓公立醫(yī)院去執(zhí)行控費(fèi)目標(biāo)的政策，都無(wú)法實(shí)現(xiàn)。

　　二、設(shè)計(jì)控費(fèi)機(jī)制需要轉(zhuǎn)變觀念

　　自新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革以來(lái)，學(xué)者和官員們都已經(jīng)認(rèn)識(shí)到，支付方式改革即公立醫(yī)院改革中的內(nèi)容，②甚至可以倒逼公立醫(yī)院改革。③但目前相關(guān)研究存在兩個(gè)缺陷。第一，缺乏對(duì)于支付方式內(nèi)部的研究，忽略其中控費(fèi)機(jī)制這一重要內(nèi)容，往往把注意力放在次要的完善費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制上。第二，沒(méi)有將供方、需方二者放在同一個(gè)認(rèn)識(shí)框架中來(lái)剖析問(wèn)題的癥結(jié)，因而在對(duì)弊端的認(rèn)知和政策回應(yīng)思路兩個(gè)層面都存在偏失。

　　三、醫(yī)院運(yùn)行邏輯中的激勵(lì)機(jī)制

　　（一）醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的各級(jí)委托代理關(guān)系

　　中國(guó)絕大部分醫(yī)療服務(wù)由公立醫(yī)院提供，這類醫(yī)院通常由政府部門(mén)資助，或由宗教團(tuán)體、社會(huì)組織、公司或慈善機(jī)構(gòu)的慈善捐款資助，而不以營(yíng)利為目的。從醫(yī)療服務(wù)的規(guī)模占比來(lái)看，公立醫(yī)院在我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系中處于絕對(duì)壟斷地位，也是各類醫(yī)療服務(wù)問(wèn)題的矛盾集中場(chǎng)所。此外，還有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或衛(wèi)生院，亦存在少量以營(yíng)利為目的的私立醫(yī)院。醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的四個(gè)相關(guān)行為主體是：患者、醫(yī)生、舉辦者、舉辦者的代理人。①他們?cè)卺t(yī)院這個(gè)特殊場(chǎng)所發(fā)生種種利益交換關(guān)系。具體來(lái)說(shuō)，在醫(yī)院運(yùn)行中，醫(yī)療衛(wèi)生資源在上述四個(gè)行為主體之間形成醫(yī)療資源與利益的傳輸鏈條，并通過(guò)各種委托—代理關(guān)系的層層傳遞實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的成功遞送。任何一個(gè)醫(yī)院舉辦者（例如衛(wèi)生局）想要為患者提供醫(yī)療服務(wù)，就必須向其代理人———醫(yī)院委托任務(wù)，而醫(yī)院又把這些任務(wù)委托給醫(yī)生，再由醫(yī)生向患者提供服務(wù)。

　?。ǘ┘?lì)相容理論

　　在醫(yī)療服務(wù)體系建立和維持委托代理關(guān)系的過(guò)程中，首先需要解決委托代理的雙方激勵(lì)相容問(wèn)題。

　　姚宇

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