醫(yī)療保險經(jīng)辦機構評價體系的構建與應用

　　【摘要】自醫(yī)療保障制度建立以來，社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的工作以自我監(jiān)督模式為主，缺少一個客觀真實的監(jiān)督評價體系。為提升我國的醫(yī)療保障服務水平，文章構建了一個包括三級指標的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構評價體系，其中，合理地對指標權重進行了設計，并用極差標準化的方法對相關指標數(shù)據(jù)進行處理。另外，為保證本體系能夠更好地適應全國各地的醫(yī)療保險各不相同的狀況，文章提出了三個應用環(huán)節(jié)上的問題，分別是評價體系的試行、評價指標的修正以及樣本選擇的依據(jù)。最后，文章對體系進行了整體討論，并提出了相應的建議。

　　【關鍵詞】醫(yī)療保險；經(jīng)辦機構；評價體系；指標；構建；應用

　　第十三屆全國人民代表大會第三次會議的政府工作報告中強調，提高基本醫(yī)療服務水平，提高城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療服務能力，為我國醫(yī)療服務發(fā)展指出了明確的目標和任務。醫(yī)療服務水平和服務能力的提升，要靠醫(yī)療保險制度予以保障。自1998年發(fā)布《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》以來，我國醫(yī)療保險逐漸形成了運行良好的完整體系。但是，醫(yī)療保險在我國仍屬于新生事物，在實踐中存在諸多問題。要進一步推進我國醫(yī)療保險的發(fā)展，就要著手解決運行環(huán)節(jié)上出現(xiàn)的問題，完善我國的醫(yī)療保險體系。為解決這一問題，筆者分析了我國醫(yī)療保險的現(xiàn)狀，根據(jù)評價學理論與方法構建了一種科學的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構評價體系，且對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構評價體系的落地應用中應注意的問題進行了詳細介紹，并在文章的最后對該體系進行了相關討論。

　　一、構建醫(yī)療保險經(jīng)辦機構評價體系的必要性與緊迫性

　　在國際大環(huán)境下，醫(yī)療保險領域的學者為世界醫(yī)療保險的發(fā)展做出了很大的貢獻，尤其表現(xiàn)在一些西方發(fā)達的醫(yī)療保險體系中，例如，荷蘭的醫(yī)療保險體系就非常完備[1-2]。相較于國外，我國在醫(yī)療保險領域的研究起步較晚。國內學者為了推進我國醫(yī)療保險的發(fā)展，一直在做出相應的努力，西方發(fā)達的成功實踐也為我們提供了豐富的經(jīng)驗和教訓，但由于的國情和西方發(fā)達不同，大部分經(jīng)驗并不能直接應用于我國的醫(yī)療保險體系中，的醫(yī)療保險體系的發(fā)展還需從自身出發(fā)進行進一步研究。因此，現(xiàn)階段我國的醫(yī)療保險體系中仍然存在著許多亟待解決的問題。

　　二、構建醫(yī)療保險經(jīng)辦機構評價體系的原則與指標體系

　　構建醫(yī)療保險經(jīng)辦機構評價體系關鍵問題，一是要明確構建醫(yī)療保險經(jīng)辦機構評價體系的基本原則，二是要確定醫(yī)療保險經(jīng)辦機構評價的指標體系。

　　1.構建醫(yī)療保險經(jīng)辦機構評價體系的基本原則。為保證評價體系能夠發(fā)揮其應有的效力，本文遵循整體性、科學性、簡潔性、可測性、導向性、靈活性、適用性、可比性、靈敏性等原則來構建醫(yī)療保險經(jīng)辦機構評價體系[9-10]。其中基本原則為整體性原則、科學性原則、可測性原則及導向性原則：一是整體性原則。評價體系的指標不僅要相互獨立，而且要包括所有的醫(yī)療保險相關業(yè)務范圍，完整清晰地對所有醫(yī)療保險所涉及的業(yè)務和人員進行評價，并對獲得的數(shù)據(jù)進行合理整合，即確定合理的權重，來進一步客觀、全面地評價醫(yī)療保險相關工作人員的工作質量，做到評價的完整性。二是科學性原則。評價體系的指標分類設計應合理，能夠科學準確地反映出社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構工作人員的工作情況及其業(yè)務水平。并且各指標應該相互獨立，避免交叉，確保評價結果準確，可以作為其工作人員工作調整的依據(jù)。三是可測性原則。指標的確定若忽略了可測性這一原則，將會給評價系統(tǒng)的實際落實使用帶來極大的困難。若評價指標沒有數(shù)據(jù)可以支撐，測量結果將完全依賴于測量人員的主觀評價結果，這種不確定性會使評價結果喪失客觀性。另外，評價系統(tǒng)也無法給出一個確定的判斷標準，評價結果的可靠程度將由測量人員自己擔責，這給工作人員帶來的壓力極大，同時也賦予了其篡改結果的權利，在這種情況下，評價系統(tǒng)也就失去了它的關鍵作用。四是導向性原則。評價指標所測量出的結果應當是有導向性的，或者對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的員工具有激勵作用，或者對其具有導向作用，引導其個人目標逐漸向組織目標靠攏，繼而使組織慢慢朝著上級所建立的組織目標前進。

　　2.醫(yī)療保險機構評價指標體系的構建。第一，確定評價要素。醫(yī)療保險評價指標眾多，內涵極其復雜，本文通過梳理抓住其主要因素及其測度，根據(jù)每個要素重要程度確定權重指數(shù)，建構切實可行的評價指標體系。一是醫(yī)療保險功能目標的完成情況。醫(yī)療保險的設置對于來說是一項非常重要的社會保障政策，作為保障體系中關鍵的一項，其功能目標的實現(xiàn)情況的監(jiān)督評價就顯得尤為重要。醫(yī)療保險的作用是在人們的就醫(yī)經(jīng)濟負擔非常嚴重的情況下，通過資源的合理分配進行就醫(yī)方面經(jīng)濟壓力的緩解，其保費對大部分人的經(jīng)濟狀況不會造成負擔，對小部分經(jīng)濟困難者在其他制度上補齊，爭取使絕大多數(shù)國民享受到醫(yī)療服務的費用減免，解決“看病難、看病貴”的問題。因此，該評價體系的構建需要將這一評價要素考慮在內。二是基金的收入和使用情況。這一要素的評價能夠非常直觀地體現(xiàn)出每一項資金的來源和去向是否合理，以及基金的分配是否需要調整等問題?；鹪卺t(yī)保工作中是重中之重，醫(yī)保工作就是在進行基金的合理分配，即通過建立醫(yī)療保險的方式將政府資源和社會資源進行集中并投入到醫(yī)療服務中去。因此，資金使用規(guī)范問題是人民及政府所關注的重點問題，也是能夠對醫(yī)保工作進行客觀真實評價的重點要素。能夠體現(xiàn)醫(yī)療保險具體實施效果的評價要素也非常重要。評價體系對民眾滿意度進行調查，能夠得到客觀的評價結果，通過評價結果對醫(yī)療保險各個環(huán)節(jié)、各個部門的工作進行細分調整，使醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的工作更加符合民眾需求，進一步提升我國的社會保障水平。第二，建立評價模型。將醫(yī)療保險評價指標體系的目標層定義為“醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的政策落實效果”，將一級指標劃分為三個，包括醫(yī)療保險功能目標I1、基金使用I2和醫(yī)療保險政策落實效果I3。在此基礎上細分出7個二級指標和16個三級指標，醫(yī)療保險評價指標體系見表1。

　　三、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構評價體系應用機制及相關討論

　　醫(yī)療保險經(jīng)辦機構評價體系確定后，在應用中還會產(chǎn)生這樣那樣的問題。毫無疑問，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構評價體系確定的關鍵在于科學性，而醫(yī)療保險經(jīng)辦機構評價體系的應用則需要一套完善的運行機制。1.醫(yī)療保險經(jīng)辦機構評價體系的應用機制。完善醫(yī)療保險經(jīng)辦機構評價體系應用機制，需要注意很多細節(jié)上的問題，才能保證本體系能夠更好地結合全國各地的醫(yī)療保險各不相同的狀況。在應用機制上要抓住三個重要環(huán)節(jié)，分別是評價體系的試行、評價指標的修正以及樣本選擇的依據(jù)。

　　第一，評價體系的試行。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構評價體系構建完成后需要在小范圍內進行試行，以測試本評價體系的合理性和可行性，然后才能將評價體系大范圍推廣使用。我們以縣區(qū)為試點來測試本評價體系。一是組成醫(yī)療保險評價小組。小組專門負責醫(yī)療保險評價工作，成員包括醫(yī)療保險專家、醫(yī)保局統(tǒng)計科科員以及專門技術人員。做好分工和培訓，醫(yī)療保險專家提供遠程或面對面咨詢服務，并對實際應用時指標的修改提出意見；醫(yī)保局統(tǒng)計科科員負責進行評價過程中的數(shù)據(jù)收集工作；專門技術人員負責數(shù)據(jù)處理和結果反饋工作。做好每個小組成員的針對性培訓，保證評價體系運行順利。二是數(shù)據(jù)收集與處理。列出計算指標所需數(shù)據(jù)，據(jù)此收集縣醫(yī)保局相關數(shù)據(jù)信息以及縣區(qū)內全部公立醫(yī)院的醫(yī)保相關數(shù)據(jù)信息，發(fā)放和收回調查問卷，統(tǒng)計所獲得的數(shù)據(jù)信息。在數(shù)據(jù)收集完成后，根據(jù)評價指標體系來計算各個指標值，并進行分析處理，得出最終結果。三是結果反饋。得到最終評價結果后，將結果反饋給政府相關部門和醫(yī)保局高層管理人員。相關人員進行政策落實措施上的細節(jié)調整，改善醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的服務水平與質量，對相關服務人員起到較好的監(jiān)督作用，從而保證醫(yī)?；鸬陌踩?，提高醫(yī)療保險報銷效率，使本地的醫(yī)療保險逐漸向好發(fā)展。

　　第二，評價指標的修正。由于各個省市的醫(yī)療保險參保狀況和醫(yī)療條件各不相同，在實際應用本評價體系時，要結合本地的情況，將所有影響因素考慮在內，對評價體系中的指標進行調整。若評價指標所需數(shù)據(jù)無法獲取或獲取困難，則可酌情刪減，同時調整評價體系中其他指標的權重，該過程需要專業(yè)技術人員操作。若該地區(qū)的醫(yī)療保險評價需要考慮的評價要素沒有包括在評價系統(tǒng)內，則需要進行指標的增添，同樣也需要權重的調整。若指標的修正過程中有重點難點問題，可以通過咨詢小組內專家來解決。

　　2.討論與建議。第一，關于醫(yī)療保險機構評價體系的相關討論。本文所構建的評價指標體系，包含了醫(yī)療保險運行當中所涉及的關鍵環(huán)節(jié)，并對關鍵環(huán)節(jié)進行了客觀評價，結構合理，且方法可靠；資料易收集，且計算簡單；所選取的指標敏感性高，能夠較全面地反映出醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的工作質量與水平，有實際應用價值。一是本評價體系結構合理。本評價體系包括三級指標，其中一級指標3個，二級指標7個，三級指標16個，數(shù)量適中，結構合理，可以較全面地評價醫(yī)療保險機構的工作水平；另外，評價體系構建時嚴格遵循前文所提及的原則，第一步確定評價要素，第二步建立評價模型，第三步設計指標權重，第四步確定評分統(tǒng)計方法，第五步確定評價結果處理方法，整個評價體系設計的方法和流程科學可靠，保證了整個評價體系的科學性。二是本評價體系資料易收集。本評價體系包含的指標所涉及的數(shù)據(jù)資料的收集都較為方便，不會對評價小組工作人員造成過大的工作負擔，因此，使用該評價體系進行評價的效率高，能夠保證評價的時效性。三是本評價體系包含的指標敏感性高。本指標體系在選擇指標時遵循前文所提及的整體性、可測性、導向性等原則，能夠真實、全面地反映出評價對象某一時間段內的工作水平，具有較高的敏感性。因此，本評價體系得出的評價結果具有真實性、時效性和客觀性，具有較高的實際應用價值。第二，醫(yī)療保險機構評價體系改進的相關建議。本文在評價體系的構建過程中對指標的選擇投入了較多的研究精力，也綜合考慮了各方面的因素，但如果作為全面評價醫(yī)療保險服務水平的工具還需要進一步完善和改進，才能更全面、更真實地得出評價結果。一是要解決專業(yè)人才的缺乏和其技術水平參差不齊的問題。在實際應用中，本評價體系包含的指標雖然科學有效，但是在本體系實際投入應用時，隨著時間的推移和政策的變化，還需要對其具體指標及時進行調整和改變，所以在每個城市的評價小組中，都需要有一個專業(yè)技術人員。但是相關專業(yè)技術人員數(shù)量少，且技術水平參差不齊，其對指標體系的理解也不同，所以其對指標體系的實際調整后所測得的結果能否將評價對象的真實工作水平反映出來還有待考證。要解決該問題，還需要構建一個專門的人才選拔機制。二是不同地區(qū)的政策落實情況以及百姓的需求不同。省級、市級、縣級相關機構對醫(yī)療保險相關政策的落實情況也不同，往往市級和縣級相較于省級對政策的落實具有較長一段時間的滯后，各地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構評價體系的實際調整還要結合當?shù)氐恼呗鋵嵡闆r，否則評價體系所獲得結果的客觀性無法保證。三是要確保評價結果的反饋和后續(xù)工作的調整能夠落到實處。評價體系的構建不僅是為了反映評價對象的工作水平，更重要、更根本的目的是為了改善評價對象的工作水平。而評價對象的工作水平的改善與否，要靠評價結果反饋之后的工作調整，若只進行評價這一個環(huán)節(jié)，評價體系的構建是沒有意義的。因此，為達到根本目的，我們還需要增加相關的監(jiān)督機制，確保醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的服務水平能夠真正提高，為提高我國整體的社會保障水平貢獻一份力量。

　　【參考文獻】

　　[1]馬倩.荷蘭醫(yī)療保險運行模式評價與借鑒[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2016，（11）：43-46.

　　[2]BoonenLiekeHHM，SchutFrederikT.Preferredprovidersandthecrediblecommitmentprobleminhealthinsurance：firstexperienceswiththeimplementationofmanagedcompetitionintheDutchhealthcaresystem.[J].Healtheconomics，policy，andlaw，2011，6（2）：11-15.

　　[3]梁紅.醫(yī)療保險定點醫(yī)院績效評價體系的研究[J].醫(yī)藥導報，2008，（30）：95-98.

　　[4]焦衛(wèi)平，郭娜，王香平，等.建立公立醫(yī)療機構醫(yī)療保險管理評價體系[J].醫(yī)院，2007，（10）：25-27.

　　[5]李靜.淺析新時期我國社會醫(yī)療保險的改革與發(fā)展[J].現(xiàn)代經(jīng)濟信息，2018，（18）：69.

　　楊萌

《醫(yī)療保險經(jīng)辦機構評價體系的構建與應用》

上一篇：日本漢方醫(yī)學治療功能性消化疾病研究

下一篇：面向空巢老人的家用醫(yī)療產(chǎn)品設計研究