中醫(yī)治療兒童原發(fā)性腎病綜合征方藥證治規(guī)律研究

　　摘要：目的：通過對(duì)期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中１９９０年１月－２０２０年５月收錄的中醫(yī)治療兒童原發(fā)性腎病綜合征的文獻(xiàn)進(jìn)行整理分析，探求證治方藥規(guī)律。方法：使用Ｅｘｃｅｌ表格建立數(shù)據(jù)庫，同時(shí)使用ＳＰＳＳ２５．０統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)收集整理的藥物、方劑及證候數(shù)據(jù)進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)及藥物聚類分析。結(jié)果：共納入文獻(xiàn)１３４篇，涉及中藥２０７味，共１９類，以補(bǔ)虛藥、利水滲濕藥和清熱藥為主要種類，茯苓、黃芪、白術(shù)、澤瀉、山藥等為常用藥，并得出５個(gè)聚類方；共得方劑１７１首，其中成方５３首，自擬方１１８首，二者以補(bǔ)益劑、祛濕劑、理血?jiǎng)橹?；通過整理，共得出２６種證候，其中以脾腎陽虛證、氣陰兩虛證、脾虛濕困證、肝腎陰虛證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證居多。虛性要素分別為脾虛、腎虛、氣虛、陰虛、陽虛，實(shí)性要素分別為濕（毒）熱、水濕、血瘀、外感，病位要素主要為肺、脾、腎。結(jié)論：兒童ＰＮＳ的中醫(yī)基本病機(jī)為肺脾腎虧虛，濕熱瘀阻，具有虛實(shí)夾雜的特征；治療以補(bǔ)腎健脾益肺、清熱利濕活血為原則，用藥以補(bǔ)虛藥、利水滲濕藥、清熱藥及活血藥為主。

　　關(guān)鍵詞：兒童腎病綜合征；水腫；中醫(yī)治療；聚類分析

　　腎病綜合征是多種因素導(dǎo)致通過腎小球基底膜能力增強(qiáng)，從而使尿液中損失大量蛋白，在小兒泌尿系統(tǒng)疾病中較為常見，其發(fā)病率在小兒腎臟疾病中繼急性腎炎之后，且逐年增長［１］。兒童腎病綜合征病程遷延難愈，最長可進(jìn)入成年期，慢性腎衰竭發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)極大。按照病因分為原發(fā)性、繼發(fā)性、先天性，其中９０％以上的兒童為原發(fā)性腎病綜合征（Ｐｒｉｍａｒｙｎｅｐｈｒｏｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＰＮＳ）［２］。臨床常采用糖皮質(zhì)激素治療兒童ＰＮＳ，大部分患兒激素治療有效，但仍有部分患兒由于激素耐藥、激素依賴等原因治療效果不佳，會(huì)出現(xiàn)反復(fù)感染及頻復(fù)發(fā)［３］，嚴(yán)重影響患兒生存質(zhì)量。祖國醫(yī)學(xué)將ＰＮＳ歸屬于“水腫”范疇，且多屬于陰水。近年來，中醫(yī)治療ＰＮＳ得到了較好療效，筆者將臨床治療經(jīng)驗(yàn)及中醫(yī)理論結(jié)合，對(duì)現(xiàn)代文獻(xiàn)進(jìn)行研究分析，試探尋兒童ＰＮＳ的基本證候及用藥規(guī)律，以期為中醫(yī)治療該病提供思路。

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　?。辟Y料與方法

　　１．１文獻(xiàn)來源與檢索

　　檢索期刊全文數(shù)據(jù)庫（ＣＮＫＩ）、萬方數(shù)據(jù)庫（Ｗａｎ－ｆａｎｇＤａｔａ）、維普數(shù)據(jù)庫（ＶＩＰ）、生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（ＣＢＭ）１９９０年１月－２０２０年５月中醫(yī)藥治療兒童腎病綜合征的文獻(xiàn)，以跨庫高級(jí)檢索的方式，采用計(jì)算機(jī)與人工結(jié)合檢索的方法［４］，以“兒童”或“小兒”“腎病綜合征”等主題詞進(jìn)行檢索。

　　１．２文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

　?。保玻奔{入標(biāo)準(zhǔn)

　　①中醫(yī)藥治療小兒或兒童腎病綜合征的臨床研究文獻(xiàn)。②符合兒童原發(fā)性腎病綜合征（ＰＮＳ）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：大量蛋白尿（７天內(nèi)尿蛋白（＋＋＋）～（＋＋＋＋）達(dá)３次，２４ｈ尿蛋白定量≥５０ｍｇ／ｋｇ）；血漿白蛋白小于３０ｇ／Ｌ；血漿膽固醇大于５．７ｍｍｏｌ／Ｌ；不同程度的水腫。其中以前兩項(xiàng)為必要條件［５］。③年齡為１～１８周歲。④文獻(xiàn)中藥物組成、方劑及證候名稱完整。⑤結(jié)局指標(biāo)明確。

　?。步Y(jié)果

　?。玻奔{入文獻(xiàn)

　　根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)刪除重復(fù)文獻(xiàn)，最終納入文獻(xiàn)共１３４篇。

　?。玻仓兴幗y(tǒng)計(jì)分析

　　在納入的１３４篇文獻(xiàn)中，涉及中藥共２０７味，根據(jù)藥物種類的分類標(biāo)準(zhǔn)，２０７味中藥可分為１９類，其中以補(bǔ)虛藥（１０１９，３６．５０％）、利水滲濕藥（５２１，１８．６６％）和清熱藥（３８７，１３．８６％）為主要種類，共占６９．０２％，結(jié)果見表１。在前三類藥物中，補(bǔ)虛藥及清熱藥的使用味數(shù)達(dá)４０味，按頻數(shù)排序可見，補(bǔ)虛藥以黃芪（１５７，５．６２％）、白術(shù)（１４７，５．２７％）、山藥（１１８，４．２３％）使用居多；利水滲濕藥有茯苓（２０７，７．４１％）、澤瀉（１２９，４．６２％）、豬苓（４７，１．６８％）等；清熱藥有牡丹皮（６２，２．２２％）、生地黃（５８，２．０８％）、知母（５２，１．８６％）等。對(duì)頻數(shù)≥１９的中藥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，共４１味，結(jié)果見表２。

　?。秤懻?/p>

　　兒童ＰＮＳ主要以腎臟病理改變?yōu)橹鳎瑢僮儜B(tài)反應(yīng)性疾病，其發(fā)病原因仍不明確，ＰＮＳ可能與過敏體質(zhì)、免疫反應(yīng)及遺傳因素均有關(guān)［１１］。ＰＮＳ發(fā)生發(fā)展過程中免疫炎癥反應(yīng)為重要因素，研究表明因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素的抗炎作用明顯，故而作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療ＰＮＳ的基礎(chǔ)藥物，針對(duì)不同的病理類型、臨床表現(xiàn)及相關(guān)特異性指標(biāo)［１２］，或與細(xì)胞毒性藥物聯(lián)合治療［１３］。但大量臨床實(shí)踐表明，上述常規(guī)療法在臨床應(yīng)用中，毒副作用大，復(fù)發(fā)率高，且遠(yuǎn)期療效不理想［１４］。由于ＰＮＳ病程較長，對(duì)于兒童的身體及心理的健康都會(huì)產(chǎn)生不同程度的影響，因此毒副作用更小的中藥復(fù)方在治療兒童ＰＮＳ的過程中起到關(guān)鍵作用。中藥不僅可以改善ＰＮＳ患兒的臨床癥狀，同時(shí)還能緩解激素等藥物帶來的不良反應(yīng)。

　　本研究最終納入文獻(xiàn)共１３４篇，在證候分布統(tǒng)計(jì)過程中發(fā)現(xiàn)，１３４篇文獻(xiàn)中對(duì)于兒童ＰＮＳ的辨證分型有２６個(gè)，主要辨證分型有脾腎陽虛證（１８．０６％）、氣陰兩虛證（９．０３％）、脾虛濕困證（８．７１％）、肝腎陰虛證（８．３９％）、濕熱蘊(yùn)結(jié)證（６．７７％）等。但由于辨證復(fù)雜，故對(duì)分解后得出的證候要素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，得出５個(gè)虛性要素，分別為脾虛、腎虛、氣虛、陰虛、陽虛，占比８０．７８％；４個(gè)實(shí)性要素，分別為濕（毒）熱、水濕、血瘀、外感，占比為１９．２２％，其中水濕、血瘀證素占比較多。所以兒童ＰＮＳ的基本證候?yàn)槠⑻撟C、腎虛證、氣虛證、陰虛證、陽虛證、濕（毒）熱證、水濕證、血瘀證、外感證，其余證候?yàn)榇耍狗N基本證候的兼證，多為虛實(shí)夾雜之證。因此歸納發(fā)現(xiàn)，兒童ＰＮＳ的主要病位在腎、脾、肺，《素問·經(jīng)脈別論》道：“飲入于胃......脾氣散精，可上歸于肺，又通調(diào)水道，下輸膀胱......”由此可知，津液正常的代謝過程涉及肺脾腎三臟及三焦。肺脾腎三臟虛衰，三焦通道失調(diào)，則水液運(yùn)化不利，必然導(dǎo)致水腫。故《景岳全書·雜證謨·腫脹》解釋道：“凡水腫等證，均為肺脾腎三臟相干之病......若肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行。”［１５］涉及的臟腑雖多，但其本在腎，與本研究中病位要素統(tǒng)計(jì)結(jié)果一致。小兒屬稚陰稚陽之體，所以有脾、肺常不足、腎常虛的生理特點(diǎn)，因此ＰＮＳ的基本病機(jī)在于腎的氣化功能失調(diào)、脾失運(yùn)化水濕之功和肺失通調(diào)水道之力。

　　綜上所述，肺、脾、腎三臟虧虛為兒童ＰＮＳ的中醫(yī)基本病機(jī)，濕、熱、瘀等邪實(shí)侵?jǐn)_，以致虛實(shí)夾雜，使得此病具有本虛標(biāo)實(shí)的特征。本虛中脾腎虛衰極為重要，標(biāo)實(shí)中血瘀水停較為關(guān)鍵。治療上應(yīng)在扶正固本的基礎(chǔ)上，兼以利濕清熱活血之法，著重應(yīng)用補(bǔ)虛藥，根據(jù)辨證兼以化濕藥、清熱藥、活血化瘀藥等。本文通過對(duì)文獻(xiàn)中中醫(yī)治療兒童的證治方藥規(guī)律進(jìn)行分析研究，為臨床治療提供思路。但由于本研究中樣本量較少，且ＰＮＳ病機(jī)復(fù)雜，因此不同階段的臨床特點(diǎn)不同，日后應(yīng)進(jìn)一步對(duì)納入標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化分析，分類型、分階段深入探究兒童ＰＮＳ的病機(jī)、證候及用藥規(guī)律。

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　　王雅文１，王雪峰２＊，馬明星１，宋潔１

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